研究背景及目的随着自然环境及生活方式等因素的改变,近年来恶性肿瘤的发病及死亡率持续上升,已经成为全球重要公共卫生问题之一。据2012年国际癌症研究署(IARC)公布的最新数据,全球恶性肿瘤新发病例约为1410万,死亡病例820万,并预计全球恶性肿瘤病例将会在2025年增至1900万。体质指数(body mass index, BMI)与人群健康的关系早在上个世纪末就得到了广泛关注。作为世界卫生组织(WHO)于1990年公布的测量指标,体质指数可以反映人群水平肥胖与超重最有效的测量信息,并被广泛应用于各类研究。在人群中,探讨体质指数与肿瘤死亡关系的研究报导大多来源于欧美国家,有不少队列研究发现两者之间可能存在“J”型或“U”型曲线关系,但在亚洲人群中,这种关系还存在着争议。在中国,探讨两者之间的相关性研究多为病例对照研究,而大规模的前瞻性研究并不多,基于大样本人群电子健康档案的队列研究更是未见报道。因此,本研究利用浙江省宁波市鄞州区居民电子健康档案数据,通过前瞻性队列研究的设计方法,探讨BMI与恶性肿瘤死亡风险的关系,为进一步制定恶性肿瘤防控措施提供流行病学依据。材料与方法本研究利用宁波市鄞州区区域卫生信息平台上的居民电子健康档案2004至2009年建档的人群数据,排除身高和体重缺失及异常的个体数据,建立本研究的基线信息,研究结局采用当地死亡监测系统的数据,死因分类按照国际疾病分类第10版(ICD-10)进行分类(其中全肿瘤为C00-D48),对所研究人群中死亡率最高的5种癌症进行了单独分析。BMI应用我国的四分类标准,即：BMI< 18.5 kg/m2为体重过低组,BMI在18.5-23.9 kg/m2之间为正常体重组；BMI在24.0-27.9 kg/m2之间为超重组；BMI≥28kg/m2为肥胖组,以正常体重组为参照组。另外,为了深入探讨BMI与恶性肿瘤死亡之间的关系,又以2.5 kg/m2为单位,将BMI又分为八个组,即：BMI< 15.0 kg/m2、 15.0～17.4 kg/m2、17.5～19.9 kg/m2、20.0～22.4 kg/m2、22.5-24.9 kg/m2、25.0～27.4 kg/m2、 27.5～29.9 kg/m2和≥30.0 kg/m2,以 22.5～24.9 kg/m2这一组为参照。统计分析主要采用Cox比例风险回归模型。多因素模型纳入年龄、性别、受教育程度、婚姻状况以及吸烟、饮酒和体育锻炼情况。之后通过性别、年龄组以及随访时间的分层分析做进一步探讨。另外,采用敏感性分析将随访早期(小于两年)恶性肿瘤死亡对象和现在吸烟的对象分别去除后再进行分析,分别计算其风险比(hazard ratio, HR)及95%置信区间。本研究所有统计分析运用SAS 9.4统计软件,显著性水平采用双侧α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。研究结果共有372793例研究对象进入队列(男性178333人,女性194460人),经过平均8.4年的随访,共出现因恶性肿瘤死亡病例4359人(男性2743人,女性1616人),全肿瘤死亡率139.5/10万人年。在该队列中,因恶性肿瘤死亡数排名前四位的分别为胃癌、肺癌、肝癌和结直肠癌,死亡率分别为32.3/10万人年、31.5/10万人年、25.3/10万人年和9.4/10万人年,共占据全部恶性肿瘤死亡的70.6%。BMI与全肿瘤死亡的Cox比例风险回归模型分析结果显示,当未调整任何因素时,粗HR值随着BMI的升高而降低。在经过性别分层后,BMI低于参照组的各组别HR在女性中无统计学意义；年龄别分层分析结果显示,体重过低或过高对中青年(<60岁)全肿瘤死亡并无太大影响,但对老年组(≥60岁)的影响和未分层时的趋势基本相同；经过随访时间分层,发现在随访超过4年的人群中,BMI与全肿瘤死亡之间呈现类似“J”型曲线关系,其中BMI在25.0-29.9 kg/m2范围时的死亡风险最低。最后将性别、年龄、受教育程度、婚姻状况以及吸烟、饮酒和体育锻炼纳入多因素模型分析后发现,当以22.5·24.9 kg/m2组为参照时,BMI在<15.0kg/m2、15.0～17.4 kg/m2、17.5～19.9 kg/m2、20.0～22.4 kg/m2、25.0～27.4 kg/m2、 27.5～29.9 kg/m2和≥30.0 kg/m2组的HR和95%置信区间分别为2.35(1.33-4.32)、1.21(0.97-1.51)、1.01(0.91-1.12)、1.08(1.00-1.16)、0.73(0.65-0.82)、0.69(0.57-0.84)和0.47(0.31-0.70)。由于资料无法调整研究对象基线时的疾病信息,因此随访时间大于4年的多因素Cox回归分析结果更具有意义。在经过剔除早期恶性肿瘤死亡病例和现在吸烟者的敏感性分析后,结果与之前的趋势并未见明显改变,说明本研究结果的可靠性较好。BMI与各部位肿瘤死亡的Cox比例风险回归模型分析结果显示,极低体重(<15.0 kg/m2)可以增加全人群胃癌(HR=3.99)和结直肠癌(HR=4.63)的死亡风险。当以BMI四分类为标准分别探讨男性和女性BMI与各部位肿瘤死亡之间的关系时,结果显示超重组与参照组相比,男性胃癌(HR=0.61)、肺癌(HR=0.73)、肝癌(HR=0.62)和食管癌(HR=0.44)的死亡风险相对较低；在女性中,肥胖组与参照组相比,肺癌(HR=0.73)的死亡风险有所降低。结论本研究为国内首次基于区域居民电子健康档案的大规模随访研究,在该地区人群中,恶性肿瘤死亡率最高的癌症分别为胃癌、肺癌和肝癌,研究结果显示BMI相对较低的人群(<22.5 kg/m2)恶性肿瘤死亡风险比参照组(22.5.0-24.9 kg/m2)高；而当BMI大于参照组时,有可能会降低队列人群恶性肿瘤的死亡风险,这些作用在老年人群中更为明显些。在剔除了早期恶性肿瘤死亡和现在吸烟的对象后,BMI与全肿瘤死亡关系的趋势未见太大改变。目前,对产生这种趋势的机制尚不清楚,有待进一步的研究分析。