目的：高血压是我国最常见的心血管疾病与生活方式关系密切，对人类健康危害极大。作为脑卒中、心脏病、肾功能衰竭的主要危险因素，我国人群的高血压患病率近50年来持续上升。更令人担忧的是，我们在面对高血压高患病率、高致残率和高死亡率的严峻形势的同时，还有一个患者低知晓率、低治疗率和低控制率的问题更是急待解决。根据“国际最新高血压治疗指南”的数据，65岁以上的老年人2/3患有高血压病。老年高血压病患者是人群中血压控制率最低的一部分，而健康教育作为高血压病的非药物治疗手段，通过激励患者参与健康维护、帮助患者树立健康观、建立健康的生活方式，对高血压病的治疗产生重要的影响，并正被越来越多的人所接受。本研究针对部队离退休老年高血压病患者进行门诊和干休所一体化的健康管理教育，探索社区高血压慢性病管理模式。　　 方法：　　 1.研究对象：从50个干休所中随机整群抽取4个干休所的老年男性高血压病患者360例，随机分为干预组（A组）180例，对照组（B组）180例。入组标准：年龄≥65岁，已确诊为高血压病收缩压≥140 mmHg或/和舒张压≥90mmHg并治疗1年以上，生活能自理，思维正常，能进行语言沟通，具有独立读写能力，离退休前从事非医务工作，在知情同意的原则下自愿参与研究。　　 2.健康管理内容：自2005年6月开始至2008年6月对A组进行健康管理干预，定期随访。B组在入组前进行一次健康管理教育，之后由患者自行管理，每年进行一次随访。　　 健康管理干预措施包括：①对社区发现的高血压患者进行社区干预管理，建立个人健康档案和高血压慢性病管理档案，制定治疗方案，明确告知事项，实行严格的社区干预管理。②采用社区健康教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗和血压监测及并发症的综合防治方法；通过各种形式的健康教育活动，促使高血压患者改变不良生活行为方式，包括减少食盐摄入、戒烟限酒、合理饮食、运动锻炼等。③根据《高血压病防治治疗指南》的要求，制定出一套标准的高血压病诊疗流程和分级管理方案。社区医生根据患者的病情轻、中、重和并发症以及家庭经济状况给予相应的干预、治疗和管理。④由社区医生每月上门一次进行监测管理，指导用药和饮食。　　 健康管理服务措施包括：①通过慢性病随访、社区大型健康宣教、健康热线电话等，对患者进行健康教育咨询、行为干预和生活方式指导改变不良生活方式。②通过定期上门服务即随访，掌握患者血压控制状况，确定继续治疗或改变治疗方案，提示患者须注意的问题，督促患者按时服药，接受治疗等。③对一些疑难或危重患者，通过与医院“双向转诊”来解决。　　 3.高血压病干预管理结果分析指标：将所有干预管理的高血压病患者按《高血压病诊断标准》进行分级，按《社区高血压病管理标准》进行科学化管理。知晓率指在高血压病患者中知道高血压诊断标准与高血压病患者的比例。治疗率指高血压病患者中接受正规药物治疗与高血压病患者的比例。控制率指接受治疗的高血压病患者中血压控制在治疗目标以下由原来的三级、二级到现在的一级或正常，由原来的一级到现在的正常的患者所占的比例。　　 结果：经过3年社区高血压病干预管理，A组收缩压血压由2005年干预前的162.7±12.3mmHg显著下降到2008年干预后的136.5±7.6mmHg（p<0.01），舒张压由干预前的92.6±7.9 mmHg降至干预后的76.2±6.7 mmHg（p<0.01）；B组收缩压、舒张压无明显变化。A组高血压知晓率由干预前44.4％升至干预后96.7％（p<0.00），正规治疗率由29.4％升至干预后的95.6％（p<0.01），控制率由21.1％升至干预后的82.8％（p<0.01）。干预前低盐饮食率为41.7％，健康管理干预后低盐饮食率上升为87.8％（p<0.00）。干预前吸烟率为37.8％，干预后呈逐年下降趋势，至2008年吸烟率降为17.8％， （P<0.01）；饮酒率由干预前的38.9％，逐年下降至2008年干预后17.8％，（P<0.01）。参加运动锻炼人数比例由干预前的39.9％，提高到干预后的69.4％，干预后有显著提高（P<0.01）；B组的知晓率、治疗率、控制率在随访第二年、第三年有所升高，与A组相比，低于后者，有统计学意义（P<0.01）。A组干预后血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯水平下降有显著性差异（P<0.00），高密度脂蛋白胆固醇水平干预前后无显著性差异；B组血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯水平与入组前相比无明显下降，无显著性差异。　　 结论：高血压病患者经社区健康管理干预后，高血压的知晓率、治疗率、控制率明显提高，生活方式及反映代谢的各项生化指标均有显著改善，说明本研究所采用的高血压健康管理措施可做为社区慢性病管理的重要手段。