背景老年髋部骨折是指发生在股骨头、股骨颈和股骨粗隆部分的骨折,通常包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折,是骨科常见的临床疾病之一,约占全身骨折的23.79%,其病残率及致死率高,严重威胁老年人的生命及生存质量。统计显示：美国每年大约有34万65岁以上居民发生髋部骨折；欧洲每年大约有40万女性发生髋部骨折；Gullber B报道,到2050年,美国每年约有70万,全世界每年约有四百万居民发生髋部骨折,其中绝大部分是老年人。由此可见,各国髋部骨折的发病率大多呈上升趋势,已引起各国政府的注意。我国正在进入老龄化社会,推测1980-2020年老年人口将成倍增长,相应的老年骨折发生率每10年增加30%,髋部骨折人数也呈4倍数量上升。预计今后50年世界骨质疏松性骨折总数的50%在亚洲。由于髋部骨折病人年龄多较大,生理机能趋于减退,长期卧床易引发多种并发症同时常合并有心血管疾病或其他老年性疾病,导致髋部骨折已成为老年人死亡和伤残最主要的原因之一。近年来,髋部骨折手术治疗能够缩短患者的卧床时间,让患者可以早期下床活动,降低了患者的病死率及伤残率,手术治疗已被国内外学者越来越认可。但有文献报道,老年髋部骨折患者在术后4个月到1年髋关节功能及日常活动能力不能恢复到骨折前水平的仍占25%-75%,严重影响了髋部骨折老年患者的生活质量。Bass E调查显示,美国一年内髋部骨折患者死亡率达到16%—32%。众所周知,髋部骨折患者康复期长,常需家人照顾,花费高,美国每年花140200亿美元的医疗费用治疗及康复髋部骨折患者。据测,到2020年,我国将用600亿美元的医疗费来治疗髋部骨折患者,到2040年,医疗费估计需2400亿美元。老年髋部骨折的治疗费用及后期康复费用将对任何国家都是一个不小的负担。因此,对于老年髋部骨折患者,除了手术治疗外,国内外骨科医生和护理人员越来越重视术后的康复。美国和欧洲为满足患者掌握康复技巧的需求采取老年髋部骨折择期手术的患者术前1-2天的时间到康复门诊参加培训的措施,指导术后康复活动的训练。美国的老年髋部骨折患者手术治疗出院后的康复主要是在专业的康复机构进行。我国大部分老年髋部骨折患者在出院时由医护人员口头交待下出院后复查的时间、药物的用法及一些简单的康复方法。国内有学者报道：医院专科护士到患者家庭康复指导,此模式能促进患者的功能恢复,提高生活质量,但此指导方式也是间断性的,现国内大部分医院护士人力不足,其持续性有待进一步探讨。笔者在2012年随访50名出院后老年髋部骨折患者的功能康复情况,发现绝大部分患者功能恢复不佳,主要原因是患者在家里终日静坐或卧床休息,依赖非专业的家属协助康复。据此,设计出以恢复患者功能为目标的家居康复方法就是本套康复操的出发点。目前,骨科医护人员逐渐认识到康复医学的重要性,设计出各种康复操在骨科临床得到应用并取得一定的效果。蒋学文等通过肩周炎康复操训练患者的伸展、云手、爬墙、钟摆、搓澡、牵伸6个动作,使粘连的肩周部位相关的肌肉、肌腱、肌膜得到牵拉从而达到松解的作用。李秀东等对203例不同类型颈椎病患者例进行颈椎康复操进行训练,可以促进颈椎病患者颈肩部肌肉的血液循环,缓解肌肉痉挛。孙其凤等根据腰椎间盘的病理生理变化特点自行设计的康复操,康复操分为3个阶段,共9节运动,将其应用在腰椎间盘突出症术后患者功能锻炼,有助于促进患者术后康复。张淑环等以广播体操为基础改编一套全膝关节置换术的康复体操,该套体操的训练是以减少膝关节置换术后并症为目的,重点练习屈膝,增强康复的效果。蒙玉衡等总结30多年的骨折治疗经验编排四肢骨干骨折音乐功能锻炼操,上肢骨折的运动包括握拳、肘部、肩部、小云手、大云手、反转手；下肢骨折的运动包括扩胸、足踝、足趾、收缩、抬臀、髋膝、膝部。该研究只提及配上缓慢优美的音乐,未注明采用何种具体的音乐曲目且康复操的内容多,不合适老年患者练习。李春柳等对全髋关节置换术围手术期的患者实施一套自行设计的康复操锻炼,患者术后卧床期间容易发生的便秘、压疮、深静脉血栓的发生率与文献报道的数据相比较有明显的下降,但该套康复操设计按照近端到远端的顺序,从上肢运动开始到下肢的踝泵运动结束,不利于回心血量的增加。此外,该方案要求患者入院当日开始执行康复操,临床实践表明：患者骨折后刚入院时疼痛难忍,能否完全接受康复操值得商榷。靳彩霞对120例股骨头置换术的住院患者采用随机对照研究,对照组采用常规护理方法进行康复训练,干预组采用康复操训练法进行康复训练,两组术后1个月、3个月、6个月进行Harris髋关节评分显示,干预组髋关节功能明显优于对照组。此套康复操训练包括踝关节、腓肠肌、股四头肌、膝关节、髋关节、负重行走的锻炼。此锻炼方式主要是训练关节及肌肉,是一套较全面的住院康复训练,但没有专业人员的指导,康复操枯燥,患者很难坚持锻炼。综合文献可知,专门系统地针对老年髋部骨折术后患者出院后的康复操报道较少,住院期间老年髋部患者常因疼痛、伤口出血、手术固定牢靠的程度等多种因素影响其功能锻炼,因此,老年髋部患者急性住院期间行康复操训练的可行性值得商讨,而有关肩周炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、膝关节炎等老年退行性疾病应用康复操研究较多且大部分康复操是根据具体疾病生理病理的变化特点结合临床经验来设计,这为研究适合老年髋部骨折病人出院后的家居康复护理方法的提供了有价值的参考。音乐疗法方法简单、经济,作为一种积极有效的康复治疗手段被医护工作者所认可和广泛应用。近年来,欧美各国音乐治疗已在许多医院、养老院和康复机构广泛使用,在老年病、精神病、儿童、心理和行为障碍等领域的音乐治疗取得良好的效果。关于音乐疗法在骨科的应用,国内学者进行了相关的研究,如刘静在全髋关节置换术中应用音乐治疗,发现音乐治疗组不仅可缓解患者术前焦虑紧张心态,稳定患者术中心率和血压等生理心理反应,还可以减轻术后疼痛及减少镇痛药物使用剂量,有利于手术顺利进行。查阅文献,将音乐干预应用到老年髋部骨折患者术后的功能锻炼中的研究较少,因此,老年髋部骨折患者术后的功能锻炼可结合音乐疗法,从而帮助患者尽可能地恢复到最佳状态。综上所述,国外老年髋部患者出院后恢复期的康复锻炼均是在专业康复师的指导下进行的。我国存在医疗体制的制约、住院时间缩短、住院费用负担重、社区康复院费用高昂以及社区康复服务体系发展不完善等问题,导致我国髋部骨折患者术后的家庭康复存在主要问题有：1)患者在家绝大数时间是卧床休息或终日静坐。2)患者及其家属康复知识缺乏。3)现存的家庭康复训练不规范、不系统,内容单一、枯燥,患者难以坚持。国外成功的老年髋部骨折康复方式可以有选择性的借鉴,找出一个适合我国国情的老年髋部骨折病人出院后的康复护理方法迫在眉睫。目的综合国内外老年髋部骨折患者康复现状,本研究提出,对出院后的髋部骨折术后老年患者设计并应用一套专业、易行的家居音乐康复操,寻找合适髋部骨折术后老年患者功能恢复的最佳家居康复方法,以便为骨科临床医护工作者提供规范的术后患者家居康复技术,最大限度地恢复该类患者的功能,减少术后并发症和病死率,提高患者的术后生存质量。方法由医疗、康复、护理各专业的专家共同成立康复操小组,小组以Orem自理模式为指导思想、以相关的康复知识为理论基础、以骨折患者安全性评定大纲为基本条件,根据髋部骨折病理生理变化的特点,结合老年髋部骨折临床功能锻炼的经验设计出床上康复操与步行康复操各套动作,配上背景音乐,录制成DVD光盘、视频及制作成康复操手册。选择2014年6月至2015年12月在某三甲医院骨科根据病例纳入标准和病例排除标准,选取100例髋部骨折术后的出院后恢复期的老年患者作为研究对象,采用计算机产生随机序列随机分为干预组和对照组各50名。研究对象纳入标准：(1)患者自愿参加本研究,要求年龄≥60岁；(2)老年髋部骨折术后(伤口二周已拆线)出院的家居患者：(3)患者伤前具有正常的负重及行走能力及能理解、接受康复指导并实施；(4)家庭状况：有可播放DVD光盘的电脑或可播放视频的智能手机,家属或陪护能够协助患者进行康复训练。研究对象排除标准：(1)认知障碍(本研究中使用的MMSE量表排除认知功能障碍患者)；(2)由骨髓炎或恶性肿瘤所导致的病理性髋部骨折；(3)已知终末期疾病或预期生存1年以内；(4)骨折前丧失负重及行走能力；(5)有影响躯体活动的疾症,如偏瘫、不稳定型心绞痛、失代偿性心力衰竭等。(6)出院后准备转入康复机构继续治疗的患者。干预组实施音乐康复操干预。由培训考核合格的责任护士在患者出院当日播放、发放康复操光盘及手册,无电脑者通过加入髋部骨折患者手机微信朋友圈观看康复操的视频。护士示范讲解动作要领,现场指导患者及家属做康复操,责任护士在干预组病人出院后的第1个月每周,第2个月每两周,第3个月一次的电话随访时进行跟踪记录康复操执行的情况。对照组为现行的家庭疗养,患者在出院时由医护人员口头交待出院后复查的时间、药物的用法及康复方法。患者在家中由家人或亲友等非专业人员的帮助下进行康复训练。观察指标与效果评定日常活动能力的观察指标采用Barthel指数评分表,该表是最常用的ADL日常活动能力评定的量表。评分标准：100分：能自理；61-99分：良,生活基本自理；41～60分：中度功能缺陷,日常生活需要帮助；21-40分：重度功能缺陷,日常生活明显依赖；<20分：极严重功能缺陷,日常生活完全依赖。责任护士在两组患者出院后的第1、3个月电话随访日常生活能力。髋关节功能的观察指标采用Harris髋关节评分表,此表内容包括疼痛、关节功能、关节活动度、畸形四个方面,总分100分,得分越高,说明髋关节功能恢复情况越好。骨科医生在两组患者出院后1个月、3个月回院复查时填写Harris评分表。功能锻炼依从性评价表,评价标准：完全依从：主动性、自觉性和积极性较高,≥3次／天,且>30min/次；部分依从：主动性和自觉性一般,≥2次／天,且≥30min/次;不依从：抵触或拒绝,≤1次／天或<30min/次。患者家属每日填写老年髋部骨折功能锻炼依从性评价表,责任护士在两组患者出院后第3个月电话调查患者术后功能锻炼依从性。护理满意度从服务态度、锻炼指导、心理支持、关爱患者四个方面来评价。责任护士在两组患者出院后第3个月电话调查患者对护理人员的工作满意度。统计学方法将收集到的病例观察资料、评价数据等信息输入数据库,核对后采用SPSS20.0统计软件进行统计学处理,计量资料以x±s表示,计数资料采用x2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。结果1)功能锻炼依从性两组患者出院后3个月功能锻炼依从性的差异有统计学意义(P<0.05),干预组的完全依从例数、部分依从例数均高于对照组,不依从例数低于对照组。2)髋关节功能在测量的2个时相点(出院后1个月、3个月),两组患者的差异有统计学意义,干预组得分高于对照组(P<0.05),时间与分组不存在交互作用(P>0.05)。3)日常生活自理能力在测量的2个时相点(出院后1个月、3个月),两组患者的得分差异均有统计学意义,干预组得分高于对照组(P<0.05),时间与分组不存在交互作用(P>0.05)。4)护理工作满意度两组患者出院后3个月护理工作满意度的差异有统计学意义(P<0.05),干预组在服务态度、锻炼指导、心理支持、关爱患者四个方面例数均高于对照组。结论1)康复操可提高老年髋部骨折术后患者功能锻炼依从性及护理工作满意度。将音乐干预应用到功能锻炼中,缓解了患者焦虑紧张心态,减轻了功能锻炼带来的疼痛,康复操光盘、视频可反复播放,手册可随时查阅,患者易于坚持,家属每日监督且责任护士定期跟踪指导患者执行康复操的情况,从而提高了患者术后功能锻炼的依从性及护理工作满意度。2)在护理人员指导下,患者根据康复操DVD光盘、视频及康复操手册进行功能锻炼可提高老年髋骨骨折患者术后髋关节的功能,能够尽快地恢复老年患者的正常生活自理能力。3)康复操可规范护理人员的康复指导行为。护士按照规定了方法、要领、时间的康复操为患者讲解示范,规范了护士康复指导行为。康复操能解决我国现有老年髋部骨折患者家庭康复存在方法难以掌握、不易坚持、需求人力较多等诸多问题且能保存最大的专业性。康复操具有良好的应用前景,值得进一步临床推广。