论文部分内容阅读
第一部分儿童难治性肺炎支原体肺炎临床分析目的：1.回顾性总结儿童难治性肺炎支原体肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP)临床、影像学特点、纤维支气管镜镜下常见形态学改变,为临床早期诊断RMPP提供依据。2.探讨纤维支气管镜支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage, BAL)在RMPP治疗中的作用。方法：选择2009年1月～2010年3月我院住院患儿,回顾性分析37例RMPP的临床资料。1.回顾性总结37例RMPP临床以及影像学特点；2.其中28例行纤维支气管镜镜检,总结镜下常见形态学改变及灌洗液细胞学成份特点；3.比较支气管肺泡灌洗与未灌洗者临床疗效及转归。结果：1.37例RMPP患儿主要临床表现为高热(n=22)、刺激性干咳(n=35),早期体征少；67.56%患儿出现肺外症状,大多数为轻症,恢复快,出现肺外症状患儿C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)多有增高。2.37例RMPP患儿有35例行胸部平片检查,表现分为以下几种表型：①肺实质阴影,同肺区域分布相一致,呈均质、容量减少性阴影(n=6)；②肺门周围炎(含肺门淋巴结肿大影)(n=7)；③支气管周围均质或不均质阴影,肺血管阴影境界模糊不清,在肺血管阴影行走线上可见境界不明显斑状阴影(n=33)；④全肺野弥漫性阴影,阴影呈均质斑状,多伴有肺血管周围浸润阴影(n=7)；⑤胸膜改变或胸腔积液(n=5)；⑥肺不张(n=10)。3.37例RMPP患儿有30例行胸部CT检查,表现为：斑片状或大片实变(n=20)；大片阴影内可见支气管充气相(n=6)；支气管管壁增厚(n=8)；小树芽样征(n=6)；两肺网状、小结节状阴影(n=12);肺野呈局灶性充气不均阴影(n=7)；球形病灶(n=1)；节段性肺不张(n=12);胸腔积液(n=5)；肺门或纵隔淋巴结肿大(n=3)；气胸(n=1)；复查时有病变游走样改变(n=5)。4.37例RMPP患儿有28例行纤维支气管镜检查,镜下均见病变部位支气管粘膜肿胀充血,可见多少不等的粘性分泌物,病变部位均与影像学改变相符。其中包括：叶或段支气管开口肿胀狭窄(n=17,60.71%),段支气管通气不畅(n=12,42.85%),灰白色粘液栓致开口堵塞(n=6,21.42%),中量以上白色胶冻或粘稠状分泌物(n=15,53.57%),纵行皱襞(n=12,42.85%),嵴增宽(n=5,17.85%),息肉样新生物致开口闭塞(n=2,7.14%),管壁血管显露、走行粗重(n=13,46.42%),管壁黏膜小结节样突起(n=10,35.71%),黏膜糜烂(n=3,10.71%),脓性分泌物(n=10,35.71%)。5. RMPP患儿与对照组灌洗液细胞学成份分析结果显示与对照组相比,RMPP患儿细胞总数上升(P<0.05),其中以中性粒细胞上升为主(P<0.05)。6.行灌洗RMPP患儿痊愈率(81.07%)显著高于未灌洗组(44.40%)；行灌洗RMPP患儿肺部啰音出现及消失早；影像学改变恢复好,且较未灌洗组恢复快(P<0.05)。结论：1. RMPP患儿临床以及影像学改变有一定的特点,其中支气管管壁增厚和／或小树芽样征可能是RMPP胸部CT特征性表现。了解这些特点有利于疾病早期诊治。2.纤维支气管镜镜下形态学特点以及支气管肺泡灌洗液细胞学成份分析对诊断RMPP有一定帮助,灰白色粘液栓堵塞开口可能是RMPP镜下特征性表现。3.纤维支气管镜灌洗对RMPP有治疗作用。第二部分儿童难治性肺炎支原体肺炎实验室病原诊断研究目的：探讨荧光实时定量PCR (Fluorescence quantitative polymerase chain reaction, FQ-PCR)检测支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid, BALF)中MP 16S rRNA基因在RMPP早期病原诊断中的价值。方法：1.对象及分组：回顾性选取78例2009年1月～2010年3月在我院住院肺炎患儿作为研究对象,均留有双份血清。运用颗粒凝集法(PA)检测血清MP特异性抗体,以双份血清MP抗体有4倍以上升高作为MP感染确诊标准。根据MP感染确诊标准将肺炎患儿分为肺炎支原体肺炎(MPP)组56例和非MPP组22例；78例中有46例行BAL,根据MP感染确诊标准分为：MPP灌洗组31例和非MPP灌洗组15例；MPP灌洗组31例根据RMPP诊断标准分为RMPP组28例和普通MPP组3例。同时选取同期在我院支气管异物取出4周后来院复查的患儿12例作为对照组,均留有双份血清。2.通过纤维支气管镜镜检收集BALF,采用FQ-PCR检测儿童MPP和对照组BALF中MP 16S rRNA基因,并与颗粒凝集法血清MP抗体检测方法进行比较。3.动态检测血清MP抗体,观察当MP抗体滴度4倍升高时的病程及重复采血次数。4.观察MP 16S rRNA基因的拷贝量与病情轻重、外周血白细胞(white blood cell, WBC)计数及炎性指标CRP之间的关系。结果：1.与双份血清MP抗体4倍增高的MP确诊标准比较,56例确诊MPP患儿中,首份血清MP抗体检测阳性(>1：160)32例,敏感度57.14%；特异度41.17%；与MP确诊标准符合率51.11%。2.MPP灌洗组确诊MP感染的31例患儿BALF中FQ-PCR检测MP 16SrRNA基因阳性30例,其敏感度96.74%；特异度100%；阳性预测值100%；阴性预测值96.42%；与MP确诊标准的符合率达98.27%。3.病程早期(1～7d)FQ-PCR检测BALF中MP 16S rRNA基因准确性显著好于单份(首份)血清MP抗体检测(P<0.01)。各年龄段FQ-PCR检测阳性率均高于同年龄段的首份血清MP抗体检测,但均无统计学意义(P>0.05)。4. RMPP组28例患儿FQ-PCR检测BALF中MP 16S rRNA基因准确性显著高于单份(首份)血清MP抗体检测(χ2=22.0,P<0.01)。而普通MPP组两种检测方法之间准确性无显著差异。5.MPP灌洗组31例患儿动态检测MP抗体,每5～7天复查MP抗体,当MP抗体滴度达到4倍升高时的动态采血次数：6例采血2次,19例采血3次,4例采血4次,2例采血5次。MPP灌洗组31例患儿MP抗体滴度4倍升高的时间均晚于BALF收集的时间。6. RMPP组28例患儿MP 16S rRNA基因拷贝数显著高于普通MPP组(P<0.05),但两组间WBC计数无显著差异。MP 16S rRNA基因拷贝数与CRP成正相关(r=0.845,P<0.01),而与外周血WBC计数无显著相关性(r=0.124,P=0.084)。结论：1.单份血清MP抗体检测在快速准确诊断MP感染存在局限性,动态检测血清MP抗体有助于RMPP尽早准确诊断。2. FQ-PCR检测BALF中MP 16S rRNA基因是早期MPP特别是RMPP病原诊断的可靠方法,优于血清MP抗体检测。3. MP 16S rRNA基因的拷贝量与病情轻重及炎性指标CRP相关,可以作为评价RMPP转归以及判断药物疗效的指标。第三部分儿童难治性肺炎支原体肺炎混合感染的病原检测研究目的：了解儿童RMPP混合感染的病原体,进一步探讨BALF在RMPP混合感染病原检测中的意义。方法：1.分析RMPP患儿BALF和痰标本细菌、真菌、结核培养结果,以及14种常见呼吸道感染病毒RT-PCR、测序检测的结果；2.比较RMPP中混合感染与非混合感染患儿在临床、实验室结果的差异。结果：1.28例RMPP患儿中痰培养发现肺炎克雷白杆菌3例,金黄色葡萄球菌1例,但28份BALF培养均未见细菌、结核、真菌生长。2.28例RMPP患儿中8例：BALF检测出4种病毒,分别是：腺病毒(ADV)4份,博卡病毒(HBOCA)1份,鼻病毒(HRV)3份,流感病毒A (IFVA)2份。病毒检出率为(8／28,28.57%),以ADV为主。其中2例存在混合病毒感染：ADV+HRV感染1例,ADV+HBOCA感染1例。3.8例病毒混合感染患儿年龄低于非混合感染组(P<0.05),但在其他临床以及实验室检查方面两组均无差异。结论：1.小年龄RMPP患儿可能更容易混合病毒感染。2. BALF对RMPP患儿混合病毒感染病原检测有一定帮助。