研究背景原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,占我国癌症发病率的第三位。其包括肝细胞癌、胆管细胞癌及混合型癌三种,肝细胞癌最常见,与胆管细胞癌相比在肿瘤标志物和治疗效果上有所不同。目前,经导管动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)是非外科手术治疗中晚期肝癌的主要治疗方法。但是TACE术后可出现肝功能损害,甚至死亡。很多文献报道了影响TACE术后患者长期生存率的预后因素。有研究认为肿瘤大小、门脉癌栓、胆红素是影响TACE预后的危险因素,也有研究认为术前应当考虑Child-pugh评分。许多研究显示TACE术后会因急性肝脏缺血而出现短暂的肝代谢活动下降、肝功能异常,可于术后10天左右恢复。但是临床发现TACE术后肝功能的变化程度并不一致,部分患者的肝功能在短期内未恢复至术前状态或正常值,甚至化验结果显示损伤加重。如果能把握造成这种不同结果的影响因素,及时加以干预,或许对术后肝功能的好转有帮助。目前还没有关于TACE后肝功能好转的短期影响因素的报道。目的探讨中晚期肝细胞癌患者TACE术后短期内肝功能转归的主要影响因素。材料与方法搜集2004年12月-2009年11月在南方医院接受TACE治疗的原发性肝癌患者的临床资料。因本文需用到logistic回归,样本的匹配组数为纳入方程中的自变量个数的15-20倍或以上。病例入选标准：Ⅰ.搜集2004年12月-2009年11月在南方医院接受两次以上TACE治疗的原发性肝癌患者的临床资料。Ⅱ.所搜集病例均符合1999年中国抗癌协会肝癌专业委员会原发性肝癌诊断标准。Ⅲ.所收集病例符合巴塞罗那(BCLC)肝癌分期系统的中晚期。病例排除标准：Ⅰ.未收录仅行1次TACE治疗的原发性肝癌患者。Ⅱ.有病理活组织检查证实为胆管细胞癌者未选入。Ⅲ.临床检验结果不全者未选入。记录项目：患者的年龄、性别,肿瘤的大小、数目,KPS评分,术前一周内是否有肝性脑病,腹水(腹水由影像学检查判定),血浆凝血酶原时间,术前乙肝病毒DNA定量,术前术后肝功能检查结果,CT、MRI、B超等影像学检查是否发现门静脉癌栓。以下肝实验室检测指标均为术前一周内及术后4-10天内各一次的检查结果：甲胎蛋白(AFP)、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、白蛋白。手术操作：TACE术中使用药物为吡柔比星(10-20mg)+拓僖(5mg-10mg)+艾恒(50-200mg)+丝裂霉素(10mg)+超液化碘油混合制成的碘油化疗乳剂。个体碘油剂量根据瘤灶的大小确定,部分病例根据术中决定是否使用可吸收性明胶海面颗粒或PVA颗粒行肿瘤供血动脉栓塞治疗。术后给于护肝、制酸等治疗,视情况给予镇痛。观察指标：Child-pugh评分、AFP、肿瘤大小、门静脉癌栓、碘油用量、总胆红素(TBIL)、是否使用明胶海绵颗粒或PVA微粒栓塞肝肿瘤供血动脉、动静脉瘘(AVF)、乙肝病毒定量、TACE治疗次数、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、白蛋白。评价肝功能指标：AST、ALT、TBIL、DBIL、白蛋白。统计方法：第一部分：用配对样本t检验分析TACE术前术后AST、ALT、TBIL、DBIL、白蛋白的变化。统计描述TACE术前后AST、ALT、TBIL、DBIL、白蛋白各项的差值(即：AST1、ALT1、TBIL1、DBIL1、白蛋白1)。用独立样本t检验分别以门静脉癌栓(无门静脉癌栓、有门静脉癌栓)、门静脉主干癌栓(门静脉主干癌栓、非门静脉主干癌栓)、TBIL(术后TBIL升高、术后TBIL无升高)、Child-pugh分级(A级、B级)、AVF(有AVF、无AVF)、栓否(术中用明胶海绵颗粒或PVA微粒栓塞肝肿瘤供血动脉、术中未用明胶海绵颗粒或PVA微粒栓塞肝肿瘤供血动脉)、术中碘油用量(碘油量≥12ml、碘油量<12ml)、病毒定量(乙肝病毒定量>104copies/m、乙肝病毒茎104copies/m)为应变量,分析TACE术前术后AST、ALT、TBIL、DBIL、白蛋白的变化。第二部分：单变量分析：TBIL下降程度大于或等于0(即TBIL差≤0)与TBIL下降程度小于0(即TBIL差>0)的比较,定性变量用Pearsonχ2检验；定量变量用两样本t检验。多变量分析：以结局变量TBIL差是否大于0为应变量,Child分级、TACE术中是否对肿瘤动脉用明胶海绵颗粒或PVA微粒栓塞、肝动脉造影时是否有动静脉瘘、TACE术中肝内动脉碘油灌注量、门静脉癌栓、大小、数目等为自变量做多变量logistic回归分析,采用逐步回归方法选择变量,设定入选变量α=0.05。统计学方法：采用SPSS13.0软件包进行统计分析,P<0.05认为有统计学意义。结果共收集94名患者,每例行TACE 2-8次,共254次。年龄在12-75岁(平均51岁),男86人,女8人。KPS肿瘤评分在70-100之间。癌灶单发144例,2个瘤灶者28例,3个或3个以上和弥漫型者82例；肝内病灶最大横径<5cm者48例,≥5cm或弥漫型者204例。伴门静脉主干癌栓者22例,仅门静脉侧枝癌栓的69例,无门静脉癌栓者162例。总胆红素>51.3umol/L者3例。Child评分A级227例,B级26例,C级1例。用配对样本t检验分析结果显示TACE术后4-10天内ALT、TBIL、DBIL较术前轻度升高,白蛋白轻度降低(P<0.001)。AST差值为(1.3±62.4)U/L,差异无统计学意义(P=0.746)。门静脉有癌栓与门静脉内未发现癌栓的患者做TACE前后ALT差、AST差、TBIL差、DBIL差、白蛋白差独立样本t检验分析,TBIL差有统计学意义(P=0.010)。有门静脉癌栓患者的TBIL差均数为(13.5±30.2)umol/L,无门静脉癌栓患者的TBIL均数为(6.3±14.2) umol/L。有门静脉癌栓的患者TACE术后TBIL 2升高更为显著。非门静脉主干癌栓患者与门静脉主干癌栓的患者TACE前后ALT差、AST差、TBIL差、DBIL差、白蛋白差独立样本t检验分析,结果无显著差异(P>0.05)。术前Child-pugh A级与B级的患者TACE前后ALT差、AST差、TBIL差、DBIL差、白蛋白差做独立样本t检验分析,除白蛋白差外,结果无统计学差异(P>0.05)。Child-pugh A级白蛋白差均数为-4.0±4.2g/L,B级患者白蛋白差均数为-1.2±3.5g/L。TACE术后Child-pugh A级白蛋白下降比B级明显(P=0.001)。DSA动脉造影检查示患者肝动脉内有动静脉瘘(AVF)和无动静脉瘘者的患者TACE前后AST差、ALT差、TBIL差、DBIL差、白蛋白差做独立样本t检验分析,结果均无统计学差异(P>0.05)。术中使用明胶海绵颗粒或PVA微粒栓塞肝内肿瘤供血动脉和未栓塞者TACE前后AST差、ALT差、TBIL差、DBIL差、白蛋白差做独立样本t检验分析,ALT差和白蛋白差有统计学意义(ALT的P=0.017,白蛋白的P<0.001)。AST差无统计学意义(P=0.822),无栓塞组均数为0.6±53.6 U/L,栓塞组均数为2.4±75.6 U/L。微粒栓塞对肝功能影响较大。TACE术中碘油用量≥12ml和碘油用量<12ml者TACE前后AST差、ALT差、TBIL差、DBIL差、白蛋白差做独立样本t检验,ALT差和白蛋白差有统计学意义,ALT差的P值为0.008。白蛋白差的P值为0.003。AST差的P>0.05,其碘油量≥12ml组的均数为4.6±84.5 U/L,其碘油量<12ml组的均数为-0.9±42.5U/L。当术中碘油量≥12ml时,术后ALT 2增高显著,白蛋白2下降显著,对肝功能损害比小剂量碘油大。TACE术前AST(P<0.001)、ALT(P=0.002)在乙肝病毒定量>104.copies/m时较乙肝病毒定量≤104copies/m者高,白蛋白在乙肝病毒定量>104copies/m时较乙肝病毒定量≤104copies/m者低(P<0.001)。TBIL、DBIL与乙肝病毒定量的大小无统计学意义(P>0.05)。当乙肝病毒定量>104copies/m时,TACE术后AST下降显著(P=0.015),ALT升高幅度较病毒定量≤104者小(P=0.009),白蛋白下降幅度亦较病毒定量≤104者小(P=0.029)。分别以ALT差、AST差、TBIL差做对应的术前ALT、AST、TBIL的独立样本t检验。术前ALT、AST、TBIL较高时,术后升高程度反而比术前值较低时要小(P<0.001)。TACE对肿瘤引起的肝功能损害有恢复作用。3例术前胆红素>51.3umol/L患者的TACE术前后AFP、AST、ALT、TBIL、DBIL、白蛋白之间关系不确定。所收集病例中Child评分为C级的患者1例,TACE术后肝功能好转。对ALT差、AST差、TBIL差、DBIL差、白蛋白差分别作多因素方差分析,是否有门静脉主干癌栓影响TBIL差和DBIL差(P<0.05),Child-pugh评分和栓塞否均影响白蛋白差(P<0.01)。Logistic逐步回归分析结果示碘油用量(P<0.001)、病毒定量(P=0.026)是术后TBIL升高大于0的危险因素,风险在1.1倍以上。术前TBIL越高,术后TBIL升高幅度越小。结论肝细胞癌TACE术后可出现轻度肝功能损害。门脉癌栓、术中使用明胶海绵颗粒或PVA微粒栓塞肝肿瘤供血动脉、术中碘油量≥12ml这些因素可使术后肝损害加重,主要表现在谷丙转氨酶的增高和白蛋白的降低。门脉癌栓、术前乙肝病毒定量、术中碘油用量是术后胆红素升高的危险因素。