由于我国人口基数大、医疗资源配置不合理、供需之间的不匹配,导致“看病难”成为关系民生的社会问题,为解决这一问题政府提出了分级诊疗制度,并配合制定了家庭医生签约制度以达到加强基层医疗卫生机构、改变国民就诊习惯的目的。杭州市于2011年就开始在上城区进行家庭医生签约试点,该举早于国内大多数地区,于2014年在全市推广施行后取得了一定成果。分析家庭医生签约制度施行至今实际签约率及实际就诊情况,了解当前家庭医生服务的成就与不足,并对比签约群体与未签约群体的常见病首诊选择与重病、大病复诊选择,有利于评价家庭医生签约制度实行状况以及其对分级诊疗的影响。本文旨在为杭州“医养护一体化签约制度”后续发展提供理论依据,并有针对性的提出政策建议。研究用选取杭州市作为研究地区,重点着眼于西湖区、上城区、下城区、江干区、拱墅区、滨江区、萧山区、余杭区和临安区九个城区,用随机抽样的方式抽取全年龄段的杭州户籍人口372人进行调查,由于研究重点是普通民众的就诊行为变化,因此不特别关注因政策要求而必须在基层就诊的孕妇群体。利用描述性分析和二元logistic回归分析对样本进行统计,了解家庭医生签约制度在实施过程中的成就与阻碍,并得出其对市民首诊、复诊选择的影响。经过调查,主要结果如下:(1)70.88%的杭州市民听说过家庭医生签约制度,而实际签约人数占总人数的27.08%,不到宣传覆盖面的一半。从不同人群签约率来看,老年人、女性、已婚、患慢性病、自评健康较差、农村户口签约比例较高,在不同收入、不同文化程度群体之间差异不明显。(2)有71.29%的签约市民有过前往家庭医生处就诊的经历,分人群研究实际就诊率发现,女性、中老年、个人月收入3001-5000元、已婚、低学历、健康状况较差、未参与医疗商业保险的人群在家庭医生处的就诊率更高,参与城镇职工医疗保险或公费医疗的人群就诊率高于参加城乡居民医疗保险的人群。(3)家庭医生的服务态度评价最高,有80.56%的就诊市民选择满意及以上,等待时间、诊疗时间和报销水平三项上有七成就诊市民表示满意或以上,评价最低的是医疗水平与服务范围两项,满意人数分别为58.33%和56.94%(4)有1/3的签约群体签约后没有实际就诊行为是因为自身健康状况较好,余下2/3签约群体中“没有基层首诊的习惯”是最主要的原因,少数人是由于对政策细节不了解而无法前往家庭医生处就诊。(5)常见病就诊选择影响因素包括年龄、户口性质与签约状态,其中家庭医生签约状态影响最为显著,签约群体选择家庭医生或基层医疗机构就诊的比例远远高出未签约群体。(6)在发病率稍低、种类繁多的疾病的首诊选择上签约状态只对症状轻、影响小、发展慢、病因单一、确诊简单的疾病如糖尿病、上呼吸道感染、牙龈炎分流效果显著,而对病情发展快速的小儿支气管炎、影响行动便利性的类风湿性关节炎、病因复杂的盆腔炎、治疗难度大的睡眠障碍分流效果不显著。(7)家庭医生签约制度对复诊选择的影响在复发概率高、复发病情急且凶、检测设备常见、检查操作简单的病种如中风、胆囊炎等具有显著性,但由于药品目录不配套与病历共享未完善,总体上来看市民对大重病复诊仍倾向在医院。最终得到结论,杭州市推行家庭医生签约制度近四年,通过以家庭医生签约为主体、医保制度倾斜与家庭医生绩效考核制度配合的模式得到了很好的建设,提高了就诊满意度,同时也暴露出来了家庭医生服务定位不准与职能不全、基层医疗软硬件配备与相关政策未到位、制度内容与分级目标宣传不足三大问题。在未来家庭医生签约制度继续发展过程中需要克服制度内涵单一、宣传不细致、覆盖人群同质性过高的问题,同时将提高以基层全科医生为核心的家庭医生团队医疗水平为攻坚重点,多方面作用下改变市民对基层医疗的刻板印象,使家庭医生签约制度真正推动分级诊疗的建设。