本研究分为二部分：　　第一部分：吸入糖皮质激素与吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂对轻度持续性哮喘起始治疗效果的对照研究　　背景：　　合适的哮喘长期维持治疗是实现哮喘控制的关键问题。对未经系统治疗的哮喘患者，全球哮喘防治创议（GINA）及我国哮喘防治指南中推荐低剂量吸入性糖皮质激素（ICS）（第二级）作为起始治疗。症状严重或哮喘严重未控制者，可以选择低剂量ICS联合长效β2激动剂（LABA）或其他药物治疗（第三级）。然而，相关的研究有不同的结果。OPTIMA研究对轻度持续性哮喘患者进行了ICS与ICS联合LABA治疗对比发现：低剂量ICS可降低哮喘的严重急性发作频率，减少哮喘的未控制天数，联合LABA除可进一步增加肺功能外无更多的好处。BEST研究发现规律使用倍氯米松复合制剂（ICS+SABA）并不利于哮喘的控制。而GOAL研究对既往无使用过ICS治疗的支气管哮喘患者进行了沙美特罗/氟替卡松（SFC）与氟替卡松（FP）的研究，发现SF口服激素组达到完全控制或良好控制的患者比例均较FP组的更大，且SF口服激素组的第一个完全控制周较单用ICS组提前，但此研究中患者疾病严重程度分级不限于轻度持续性哮喘。尽管我国也有医院参与了这些多中心研究，但未有仅针对我国患者进行的研究分析。联合使用ICS和β2受体激动剂与单用ICS对未经系统治疗的轻度持续性支气管哮喘患者的治疗是否有差异？尤其是对起效时间和12周内实现哮喘控制率是否有差异？这是哮喘治疗决策重要问题。　　目的：　　本研究通过随机前瞻对照研究方法，比较单纯ICS与ICS联合LABA对未经过系统治疗的轻度持续性哮喘的疗效差异，探索以哮喘控制为目标的最佳起始治疗的治疗方案，以指导哮喘患者临床初始治疗的决策。　　研究对象：　　2011年4月至2012年12周在广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所门诊就诊的符合2009年GINA指南标准的轻度持续性哮喘的诊断标准支气管哮喘患者，具体的入选标准如下：症状≥每周1次，但<每天1次，可能影响活动和睡眠，夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次，FEV1占预计值％≥80%；年龄18-65岁，从未使用或近半年未经系统治疗的患者，同意参加本实验研究，并能坚持随访。排除标准：严重脏器功能不全，入选前曾四周静脉或口服糖皮质激素(等效剂量相当于强的松＞10mg)，目前使用长效β2受体激动剂、茶碱、白三烯调节剂等药物。　　研究方法：　　所有参与研究的患者签署知情同意书后，采用随机单盲的研究方法分别接受单纯ICS（ICS组）或ICS/LABA（ICS/LABA组）治疗。ICS采用普米克都保（每次200μg[标注剂量，相当于输出剂量160μg），一天两次]。ICS/LABA采用信必可都保（每次160μg/4.5μg，一天两次）。采用峰流速仪监测治疗后晨间和夜间PEF的变化，哮喘日记卡记录症状的变化，于第0、4、12周行肺功能、痰细胞学检查和完善问卷（ACQ、ACT、AQLQ）。　　研究结果：　　一．一般情况：研究期间共有46人纳入研究，其中ICS组26人（男12例，女14例，年龄：36．33±12.04），ICS/LABA组20人(男7例，女13例,年龄：39.06±13.51)，两者间无统计学显著性差异（P>0.05）；两组间ACT、ACQ、AQLQ、肺功能、诱导痰细胞学分类等均无统计学显著性差异（P>0.05）。　　二．治疗后变化：　　1．总体控制率：治疗4周后，ICS组完全控制的患者9人（42.9%），部分控制11人（52.4%）,未控制1人（4.8%）；ICS/LABA组完全控制8人（50.0%），部分控制7人（43.8%），未控制1人（6.2%），两组间比较无统计学显著性差异（P=0.871）。治疗后12周：ICS组完全控制的患者16人（94.1%），部分控制1人（5.9%）未控制0人（0%）；ICS/LABA组完全控制12人（80.0%），部分控制2人（13.3%），未控制1人（6.7%），两组间比较无统计学显著性差异（P=0.409）。　　2．肺功能变化：治疗4周、12周后ICS/LABA组FEV1（L）分别是2.78±0.67、2.71±0.58，较治疗前（2.64±0.60）有明显改善，有统计学显著性差异（P值分别是0.049、0.039）；ICS组治疗前后肺功能无显著性变化。治疗12周后FEV1（L）变化值在ICS组是0.00±0.26，ICS/LABA组是0.09±0.16，两组间有统计学显著性差异（P=0.023）；两组间余肺功能指标无统计学显著性差异。　　3.症状和哮喘评分的变化：两组患者治疗前后ACT评分、ACQ评分、AQLQ评分显著性改善，有统计学显著性差异（P<0.05）；治疗12周后，AQLQ评分变化值ICS组是0.93±0.82，ICS/LABA组是1.56±0.77，两组间有统计学显著性差异（P=0.032）；而ACT评分变化值、ACQ评分变化值在两组间无统计学显著性差异（P>0.05）。第4周症状评分ICS/LABA组优于ICS组，有统计学显著性差异（P＝0.032），余各周症状评分两组间无统计学显著性差异（P>0.05）；症状评分的变化值在第1到4周ICS/LABA组优于ICS组，两组间有统计学显著性差异（P分别是0.040、0.033、0.034、0.024），余各周症状变化值在两组间无统计学显著性差异（P>0.05），提示症状改善时间ICS/LABA组比ICS组快。　　4.诱导痰嗜酸性粒细胞：治疗12周后，ICS组EOS%是4.36±6.19，ICS/LABA组是13.49±20.76，治疗前后有统计学显著性差异（P分别是0.019和0.039）。治疗前后变化值在两组间无显著统计学意义（P>0.05）。　　三．实现控制与否的相关因素分析　　治疗4周后，按控制状态将患者分为控制、部分控制、未控制三组：　　1．在全部病例中，完全控制组与部分控制组之间的比较：治疗前基础ACT值存在差异：完全控制组ACT（19.47±3.24）较部分控制组（16.72±3.74）高（P=0.027）。余各指标无统计学显著性差异（P>0.05）。　　2．不同治疗组完全控制组与部分控制组两亚组间的比较：ICS组和ICS/LABA组分别比较完全控制与部分控制亚组间各基础值指标均无统计学显著性差异（所有P>0.05）。　　四．随访期间安全性分析　　所有患者的耐受性均较好，无严重不良反应发生。　　结论：　　对于未经系统治疗的轻度持续哮喘患者，ICS和ICS/LABA对实现哮喘控制率无显著，ICS/LABA联合治疗早期的症状和肺功能改善稍优于单用ICS，此研究结果支持轻度持续性哮喘的治疗应首选低剂量的ICS。　　第二部分：联合吸入糖皮质激素/长效β2受体激动剂的基础上短程口服激素对中、重度持续性哮喘起始治疗效果的随机双盲的对照研究　　研究背景：　　对于病情较严重的哮喘患者，短程的口服糖皮质激素在开始治疗时通常被认为可以迅速获得疾病的控制。对于没有经过系统治疗的患者，在给予联合吸入激素和吸入长效b2激动剂（ICS/LABA）的基础上，起始给予短程的口服激素是否有益于哮喘控制和病情的改善？文献检索发现国内外缺乏针对此类患者的初始治疗是否给予短程口服糖皮质激素的对照研究。全球哮喘防治创议（GINA）及我国哮喘防治指南中，对这些患者推荐低剂量ICS联合长效b2激动剂（LABA）或其他药物治疗（第三级）作为起始治疗。短程口服激素在改善哮喘症状和控制方面的研究中，多数是针对哮喘急性发作或病情加重时的对照研究。在哮喘维持治疗过程中的症状加重的对照研究发现，增加双倍剂量的ICS并不能防止哮喘的恶化，高剂量的ICS和口服糖皮质激素的治疗在均能改善症状、肺功能和减少痰EOS、血浆蛋白的漏出，其中ICS组中痰EOS、血浆蛋白漏出的减少更早出现，而口服激素组对全身炎症指标（血EOS数量）的下降更早发生和效果更明显，因此，认为急性发作的早期及早进行联合ICS和口服强的松的联合治疗对防止哮喘进一步恶化疗效更好。GOAL研究对SFC或FP升级治疗后仍未达到完全控制的患者进行口服强的松联合SFC治疗后4周研究发现，联合强的松后完全控制率和良好控制率均增加。但此研究是从逐步升级治疗上进行的，而对未经过系统治疗的中重度持续哮喘患者，联合短程口服糖皮质激素是否有益于更快实现哮喘控制的研究？这对临床治疗决策的指导也是很重要的。　　研究目的：　　本研究通过随机双盲对照前瞻性研究方法，在未经过系统治疗的中、重度持续性哮喘患者的初诊治疗中，在规律吸入布地奈德/福莫特罗维持治疗的基础上，探索开始给予2周口服糖皮质激素是否有利于哮喘的控制。　　研究对象：　　2011年4月至2012年12周在广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所门诊就诊的符合2009年GINA指南标准的中、重度持续性哮喘的诊断标准支气管哮喘患者，具体入选标准如下：每天有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状≥每周1次，FEV1占预计值%40%～79%，年龄18岁到65岁，从未使用或近半年未使用吸入性激素治疗，同意参加本实验研究，并能坚持地行随访。排除标准：严重脏器功能不全、入选前曾四周曾静脉、口服糖皮质激素(等效剂量相当于强的松＞10mg)、目前有使用长效β2受体激动剂、茶碱、白三烯调节剂等药物。　　研究方法：　　所有参与研究的患者签署知情同意书后，在联合ICS/LABA治疗的基础上，采用随机双盲的研究方法在ICS/LABA的基础上分别接受2周口服激素（口服激素组）或安慰剂（安慰剂组）治疗。口服激素组：口服2周强的松（第1周30mg/天，第2周15mg/天）联合吸入信必可都保，（每次160μg/4.5μg，一天两次）。安慰剂组安慰剂组：口服2周谷维素（第2周30mg/天，第2周15mg/天）联合吸入信必可都保，（每次160μg/4.5μg，一天两次）。采用峰流速仪监测治疗后PEF的变化，哮喘日记卡记录症状的变化，于第0、4、12周行肺功能、痰细胞学检查，完善问卷（ACQ、ACT、AQLQ）。　　研究结果：　　一．一般情况：研究期间共28人纳入研究，其中口服激素组15人（男10例，女5例，年龄：45.00±13.25），安慰剂组13人（男6例，女8例，年龄：35.73±9.56），两组间ACT、ACQ、AQLQ、肺功能、诱导痰细胞学分类等指标两组间均无统计学显著性差异（P>0.05）。　　二．治疗后变化　　1．总体控制率：治疗4周后，口服激素组达到完全控制的患者4人（30.8%），部分控制7人（53.8%），安慰剂组达到完全控制4人（36.4%），部分控制6人（54.5%），两组间无统计学显著性差异（P=0.885）。治疗12周后，口服激素组达到完全控制的患者4人（36.4%），部分控制6人(54.5%)，安慰剂组达到完全控制4人(44.4%)，部分控制4人(44.4%)，两组间无统计学显著性差异(P=0.904)。　　2. 肺功能变化:肺功能变化:治疗4周，两组FVC，FEV1，FEV1%较治疗前均有明显改善，有统计学显著性差异((P均<0.05)。治疗12周后，FEV1在安慰剂组治疗前后有统计学显著性差异(P=0.001)，余指标在治疗前后无统计学显著性差异;治疗4周和治疗12周后，两组各指标变化值间无统计学显著性差异(P>0.05)两组各周晨间PEF、夜间PEF无统计学显著性差异。　　3. 症状与哮喘评分的变化:两组ACT，ACQ评分、AQLQ评分在治疗4周后和12周后，均较治疗前明显改善，有统计学显著性差异(P<0.05);两组间各周症状评分及其变化值均无统计学显著性差异((P均>0.05)。　　4. 诱导痰嗜酸性粒细胞:治疗4周后，两组EOS%治疗前后无统计学显著性差异(P>0.05)，两组间治疗后变化值无统计学显著性差异。　　三.实现控制与否的相关因素分析　　根据治疗后4周患者的控制情况分为完全控制组和不完全控制组：　　1.全部病例中，完全控制组与不完全控制组两组间比较:治疗前基础的FEV1(L),MMEF(L)，EOS%存在差异:完全控制组(分别是2.43±0.80,1.57±0.62,43.33%±28.68%)较不完全控制组高(分别是1.83±0.48,1.08±0.38,13.68%±12.21%)，两组间有统计学显著性差异(P分别是0.034,0.023,0.005)。　　2.不同治疗组完全控制组与不完全控制组间比较:治疗前基础值口服激素组完全控制与不完全控制亚组的FEV1/FVC(%)、MMEF(L)，MMEF%(%)存在差异，完全控制组(70.85±6.65,1.65±0.66,42.08±11.28)较不完全控制组(59.02±10.04,1.07±0.29,27.22±5.97)高，有统计学显著性差异(P值分别是:0.031,0.045,0.009,0.001)。余各基础值指标无统计学显著性差异(P>0.05);治疗前基础值安慰剂组中完全控制和不完全控制两亚组各指标无统计学意义(P>0.05)。　　四.随访期间安全性分析　　所有患者的耐受性均较好，无严重不良反应发生。　　结论：　　对于未经过系统治疗的中重度持续哮喘:在联合吸入糖皮质激素/长效β2受体激动剂的基础上短期口服激素对哮喘的控制率未观察到有额外的益处，此类患者初诊治疗中无需联合口服激素。