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研究背景多项研究表明,大约95%免疫功能正常者的慢性咳嗽病因,来自于鼻腔和鼻窦疾患的鼻后滴流综合征、哮喘、胃食管反流病,由于吸烟或其他刺激物所致的慢性支气管炎,支气管扩张症,嗜酸粒细胞性支气管炎,或应用血管紧张素转换酶抑制剂所致的咳嗽。Melvin R. Pratter提出了其常见的三大病因,即上气道咳嗽综合征、咳嗽变异型哮喘和胃食管反流性疾病。我国近年来也开展了有关咳嗽病因诊治的初步临床研究,并于2005年制定了我国的“咳嗽的诊断与治疗指南(草案)”为进一步明确慢性咳嗽的病因构成,本研究遵循我国慢性咳嗽病因诊断流程,对在中国医科大学附属第一医院门诊就诊的慢性咳嗽患者病因构成及国内几家医院慢性咳嗽病因构成对比分析,为沈阳及周边地区经验性诊治慢性咳嗽提供依据。对象与方法(一)对象收集2008年12月至2010年3月在中国医科大学附属第一医院门诊就诊的慢性咳嗽患者的临床资料。入选标准：(1)咳嗽时间≥8周；(2)常规胸部X线检查未见明显异常；(3)受试者年龄≥15岁,不限男女和种族；(4)受试者为非吸烟患者。(二)方法参考中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的“咳嗽的诊断与治疗指南(草案)”的诊断程序。慢性咳嗽的病因诊断遵循以下几条原则：(1)进行全面的病史采集,包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史；(2)根据病史选择有关检查,由简单到复杂；(3)先检查常见病,后检查少见病；(4)诊断和治疗两者同步或顺序进行。如前者条件不具备时,根据临床特征进行诊断性治疗,并根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查。具体方法：(1)仔细询问病史和体格检查；(2)胸部影像学检查；(3)肺通气功能+乙酰甲胆碱支气管激发试验；(4)诱导痰细胞学检查；(5)外周血嗜酸粒细胞计数、皮肤变应原试验、血清总IgE及特异性IgE检查；(6)根据以上信息进行初步诊断,并进行病因治疗；(7)如仍不能诊断,或初步治疗无效者,选择性进行以下检查,包括鼻窦X线或CT检查、食管24hpH值测定、支气管镜检查及鼻咽镜检查等；(8)根据检查结果和治疗反应确立病因诊断。(三)诊断标准咳嗽变异型哮喘(cough variant asthma, CVA)、鼻炎／鼻窦炎(rhinitis/ sinusitis)、胃食管反流性咳嗽(gastro-esophageal reflux induced cough, GERC)、嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilic bronchitis, EB)、变应性咳嗽(allergic cough,AC)、感染后咳嗽(post-infectious cough, PIC)的诊断参照中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的“咳嗽的诊断与治疗指南(草案)”。(四)统计学处理采用描述性统计分析,应用SPSS13.0软件进行处理,计量资料以X±s表示,病因分布以某种病因占病因总数的百分率表示,病因总数系单病因和复合病因的总和。所得各咳嗽病因构成比与广州呼吸疾病研究所2003-2004年病例结果及卫生部中日友好医院2005-2009年研究结果对比。计数资料构成比比较采用χ2检验。研究结果一、慢性咳嗽的病因构成符合入选标准、能够配合完成慢性咳嗽病因诊断程序,且资料完整者96例,包括复合病因在内,总计104例次。最终确定病因诊断者94例(97.9%),单一病因咳嗽者88例(91.7%)；二重病因8例(8.3%)中,CVA+鼻炎7例,鼻炎+咽炎1例；无三重病因者。慢性咳嗽病因中,名列前五位者(>10%或近似10%)CVA41例次(39.4%)、变应性鼻炎／鼻窦炎14例次(13.5%)、EB13例次(12.5%)、变应性咳嗽12例次(11.5%)、感染后咳嗽12例次(11.5%)。经统计学分析,本组病例与广州2003-2004年病例结果相比,性别构成、年龄、病程等差异无统计学意义。CVA和感染后咳嗽比例显著高于广州(χ2值分别为28.05、4.99,P<0.01、P<0.05),而EB和GERC比例则低于广州(χ2值分别为4.47、8.82,P值分别为P<0.05、P<0.01)。此外,慢性咽炎比例也低于广州(χ2值为4.50,P<0.05)。与中日友好医院2005-2009年结果相比,AC、EB和感染后咳嗽比例均高于中日友好医院(χ2值分别为5.91、4.27、14.98,P值分别为P<0.05、P<0.05、P<0.01),而鼻炎／鼻窦炎和GERC比例显著低于中日友好医院(χ2值分别为4.31、18.21,P<0.05、P<0.01)。本组病例与广州2003-2004年病例合并后分析,CVA、EB、变应性鼻炎／鼻窦炎、AC和GERC占咳嗽病因的77.7%。二、各种慢性咳嗽病因的临床特征各主要病因组的年龄、性别差异无统计学意义,咳嗽特征随病因不同有所差异。CVA患者夜间咳嗽的比例为70.7%(29／41),高于其它病因组,但差异无统计学意义(χ2=3.64,P>0.05)其他病因夜间咳嗽的比例分别为变应性鼻炎／鼻窦炎(8／14)、EB(8／13)、AC(7／12)、感染后咳嗽(5／12)。该结果与中日友好医院CVA患者夜间咳嗽发生率的研究结果(χ2=19.81,P<0.01)对比存在差异。CVA患者合并鼻炎者为17.1%(7／41),CVA有季节性加重者34.1%(14／41),以冬季多见,占78.6%(11／14)。此结果也与中日友好医院结果存在差异,中日友好医院CVA伴发鼻炎占63.4%(26／41),季节性加重者68.3%(28／41),且以秋季多见,占67.8%(19／28)。变应性鼻炎／鼻窦炎者中有痰咳嗽为64.3%(9／14),其他病因有痰咳嗽比例分别为CVA(22／41)、EB(6／13)、AC(5／12)、感染后咳嗽(5／12)。变应性鼻炎／鼻窦炎的有痰咳嗽与其他病因组差异无统计学意义(χ2=2.06,P>0.05),而中日友好医院鼻炎／鼻窦炎的有痰咳嗽比例显著高于其他病因组(χ2=24.99,P<0.01)。研究结论1.本组研究慢性咳嗽病因调查中,咳嗽病因前5位依次为CVA、变应性鼻炎／鼻窦炎、EB、AC和感染后咳嗽。2.本组病例与广州2003-2004年病例合并后分析,明确诊断病例中CVA、EB、变应性鼻炎／鼻窦炎、AC和GERC占咳嗽病因的77.7%,这提示以上5种疾病为慢性咳嗽的最主要病因,加强这些疾病的诊断与治疗研究是诊治慢性咳嗽的关键。3.本组病例中感染后咳嗽比例明显高于广州和中日的资料,可能的原因为东北地区气候寒冷,感冒和其他呼吸道感染发病率相对较高,气道受到寒冷和呼吸道病毒等病原菌作用,反复痉挛和炎症刺激,使得感染不易控制,进而导致慢性咳嗽。4.流行病学研究发现GER引起慢性咳嗽的发生率为5%-41%不等,欧美的研究表明GERD占慢性咳嗽病因比例较大,高达20%-41%。而我国有研究表明,GERD’性咳嗽约占慢性咳嗽患者的11.8%。本研究中GERC比例为1.9%,更接近日本报道的GERC比例(0.5%)。5.CVA伴发过敏性鼻炎,提示过敏性鼻炎不仅是慢性咳嗽的常见病因,亦与CVA关系密切。CVA、GERC、EB和AC以干咳为主,有痰咳嗽在慢性咳嗽病因中以变应性鼻炎／鼻窦炎最为多见(64.3%),本组病例中有痰咳嗽在CVA占53.7%,考虑可能与CVA常合并鼻炎／鼻窦炎所致鼻腔分泌物流入咽喉及口腔,以及东北地区气候寒冷,气道反复痉挛和炎症刺激而产生较多分泌物有关。