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研究背景平均动脉压(MAP)是决定脏器血流量和氧供的重要因素,不同的脏器具有不同的最适灌注压水平,而且部分脏器(如肾、脑)会随着病理生理的变化改变自身的压力与血流量之间关系;结合患者的病理生理改变进行个体化和最适MAP调控是围术期血压调控的目标和方向。已有大量研究表明术中低MAP和MAP变异性增加是术后并发症增加的独立危险因素,围术期MAP水平是术后AKI(术后48 h至7 d内血肌酐增加超过基础值50%或绝对值增加大于0.3 mg/d1)发生的重要影响因素之一,AKI发生会延长住院时间和增加死亡率。高血压引起部分重要脏器(如肾)对血压自身调节发生变化,导致脏器压力与血流量之间关系改变(即自身调定点上移),MAP过低或过高均对脏器带来不利影响。因此,寻求老年高血压患者术中合适的MAP水平对降低术后AKI具有重要意义。目的采用前瞻、随机和多中心研究的方式,探讨术中MAP水平对老年高血压患者术后AKI的影响与风险分析,以降低术后AKI发生并指导临床。方法择期行胃和结直肠癌根治手术老年高血压患者678例,年龄65～80岁,ASA分级Ⅰ～Ⅲ级,按照随机数字表法将纳入患者分为3组,其目标MAP分别为Ⅰ组65～80mmHg,Ⅱ组80～95mmHg和Ⅲ组95～110mmHg。调控麻醉深度控制脑电双频指数值40～60,术中维持中心静脉压8～12 mmHg,FloTrac/Vigileo监测系统测定心排量且维持每搏量变异度小于13%,并辅助判断容量状态;MAP偏离目标值时,若容量充足则使用血管活性药物在5min内将MAP调定至目标范围。于术前、术后48h和术后7d采静脉血测定血清Cr;术前和术后48h测定血清Cys-C和NGAL。记录术中不良事件及术后并发症。主要研究终点为术后AKI发生率,次要研究终点为术后不良事件的发生率。结果本研究AKI总发生率为10.9%(71/647)。Ⅱ组AKI发生率最低(6.3%),Ⅰ组和Ⅲ组分别为13.5%和12.9%(P<0.001)。AKI增加术后ICU收治比例(P=0.025)和延长ICU停留时间(P=0.015)。而且,轻度Scr增加也增加ICU收治比例。AKI不延长术后住院时间而仅与术后28 d死亡率相关。Ⅲ组血管活性药物使用剂量显著高于Ⅰ组和Ⅱ组,分别为去甲肾上腺素(3.9±1.0)mg、去氧肾上腺素(700±202)μg和硝酸甘油(5.4±1.6)mg(P=0.001,P<0.001,P<0.001);并且其发生窦性心动过缓(9.5%)和房性早搏(7.1%)比例显著增加(P=0.035,P=0.021),但无致命性心律失常发生。受试者工作特征曲线分析发现,术后48h血清NGAL对预测高血压老年患者术后AKI具有较高价值,曲线下面积(AUC)为0.982(95%CI,0.973 to 0.992);而血清 Cys-C 预测价值较低,AUC 为 0.489(95%CI,0.416～0.562)。三组患者术后28 d死亡率,Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组分别为3.0%(7例)、2.9%(6例)和3.8%(8例)(P=0.067)。采用前向法多元logistic回归分析,逐步纳入有意义变量发现血压水平(Ⅰ和Ⅲ)、失血量和红细胞输注量是本研究术后AKI发生的独立危险因子。结论老年高血压患者胃肠外科大手术后AKI发生率为10.9%;术中维持MAP80～95mmHg可能是较适宜的血压控制水平,可显著减低术后AKI发生率。NGAL能较准确预测择期行胃肠手术老年高血压患者术后AKI的发生,并优于Cys-C。