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PartⅠ AMI靶血管重建后心肌灌注的动态观察 [背景] 梗死相关动脉(IRA)前向血流恢复TIMI 3级并不必然代表心肌充分灌注，心肌微循环灌注在临床上正在受到重视，但到目前为止，人们对再灌注后冠脉微循环所知甚少。 [目的] 利用实时静脉心肌声学造影技术，阐明急性心肌梗死(AMI)再灌注治疗后心肌微血管灌注的动态变化及其临床意义。 [方法] 32例首次发生前壁AMI的患者，症状出现后12小时内完成经皮冠脉介入(PCI)术，包括经皮腔内冠脉成形术(PTCA)及支架植入术，使IRA前向血流均恢复TIMI 3级。术后12小时、1周、2周、4周和3月行实时静脉MCE和常规超声心动图检查，评估室壁运动积分指数(VWMSI)、异常室壁运动长度(AWML)、MCE积分指数(MCESI)、灌注缺损长度(PDL)、左心室射血分数(LVEF)和左心室舒张木期容积(LVEDV)，定量心肌血流(标化A·β值)。分析PCI治疗前后及MCE即前的心电图ST段变化。根据MCES和标化A·β值将病人分为再流组(MCES=1；或MCES=2，标化A·β值＞0.5)和无再流组(MCES=3：或MCES=2，标化A·β值＜0.5)。 [结果] 再灌注治疗后12小时，11例病人MCE时出现心肌无再流，21例出现再流；无再流组的VWMSI、AWML、MCESI、PDL和LVEDV明显高于再流组，而LVEF和标化A·β值显著低于再流组。再流组各时间点的标化A·β值分别为0.82±0.08、0.85±0.06、0.84±0.04、0.84±0.06和0.87±0.05(P＞0.05)，PDL分别为0.24±0.03、0.24±0.03、0.23±0.04、0.20±0.03和0.25±0.04(P＞0.05)，AWML分别为0.22±0.02、0.21±0.03、0.21±0.01、0.20±0.03和0.17±0.04(vs 12h P＜0.05)，LVEDV分别为84.1±2.4ml、83.7±2.7ml、83.6±3.0ml、83.2±3.4ml和82.5±3.3ml(P＞0.05)，LVEF分别为0.57士0.04、0.59士0.05、0.60士0.07、0.64士0.05和0.68士0.06(vs 12h尸<0.05);无再流组各时间点的标化A·日值分别为0 .17土0.11、0.17士0.10、0.18士0.10、0.17士0.11和0.18士0.11(P)0.05)，PDL分别为O，37士0.03、0.38士0.02、0，39士0.03、0.40士0.03和0.40士0.03(P>0.05)，AWML分别为0.23士0.02、0.26士0.03、0.30士0.02、0.38士0.04和0.37士0.03(vs 12hP(0.05)，l刀EDV分别为82.8士2.4 ml、84.2士2.5 ml、89.4士2.9 ml、143.5士12.8 ml和149.6士11.sml(vslZhP<0.05)，LVEF分别为0.58士0.03、0.50士0.02、0.47士0.03、0.39士0.02和0.34士0.03(vs 12hP<0.05)。线性相关分析发现:LVEDV和AWML与PDL呈显著正相关 (尸<O‘05)，与标化A·日值呈显著负相关(尸<0.05);LVEF与PDL呈显著负相关(P<0.05)，与标化A·已值呈显著正相关(尸<0.05)。无再流组术后ST段持续抬高，而再流组ST段快速下降多50%，人北入全mar检验和K系数检验发现艺STI预测心肌灌注敏感性高、特异性强，术后20分钟艺STI与标化A·日值显著负相关(尸<0.05);早期艺STI下降预测心肌微血管再灌注的敏感性为85.7%、特异性为81 .8%、精确性为84.5%、阳性预测值为90%，阴性预测值为75%;早期艺STI继续抬高预测心肌微血管无再流的敏感性为88.9%，特异性为905%，精确性为84.4%，阳性预测值为80%，阴性预测值为95%。多变量分析发现:无梗死前心绞痛、症状发作至IRA成功重建的时间(分钟)、异常Q波数、术后艺STI下降)50%、术后艺STI再抬高妻30%及VWMsl均是无再流现象发生的独立危险因素。无再流组有1例在术后1周心肌灌注和功能均明显改善。 l结论1实时静脉MCE能可靠地定量评价AMI再灌注治疗后心肌微循环灌注;AMI病人IRA成功重建后，仍约有1/3病人心肌出现无再流现象，这些病人的心肌灌注在3个月的随访中绝大部分没有明显变化，仅有个别无再流病例的心肌灌注在随访中得到改善;具有无再流现象病人临床表现为ST段持续抬高，心肌损伤严重，左心室重塑明显，心功能恢复差。梗死前心绞痛不仅对心肌有保护作用，同时也保护心肌微循环灌注。AMI再灌注治疗后不同的ST段变化与心肌微血管灌注有关，AMI再灌注治疗后早期ST段变化可预测心肌微血管功能。异常Q波数、ST段持续抬高或再抬高、室壁运动异常、缺乏梗死前心绞痛及症状发作 一3-至IRA成功重建的时间(分钟)均是无再流现象发生的独立危险因素。