目的本研究是以国家药物政策和基本药物制度理论为基础,从社区卫生的视角,以实证研究为手段,在2007年-2009年对36个社区卫生服务体系建设重点联系城市(区)所有社区卫生服务机构进行三年连续性调查,分析社区基本药物制度与合理用药实施现状与成效,总结取得的经验与成绩,揭示面临的挑战与关键问题,提出有针对性的政策建议,为完善基本药物制度建设和强化社区卫生服务体系提供实证依据。方法本研究在系统查阅国内外相关图书文献的基础上,根据地域、人口和社会经济水平综合选取调查城市,采取普查的方式,2007年-2009年连续性调查36个重点联系城市(区)所有社区卫生服务中心(以下简称中心)和社区卫生服务站(以下简称站),共调查2408个中心和5870个站。社区卫生服务机构处方抽样调查是在各城市每个区随机抽取2个中心和2个站,每个机构抽取当年9月份处方100张,三年共抽样调查230800张处方。利用EpiData3.0建立数据库,利用SAS8.0软件进行统计分析。数据基本统计分析主要包括描述性分析和推断性分析,计数资料率的比较采用卡方(x2)检验,计量非正态数据采用非参数检验,统计检验水准a=0.05。在此基础上,利用多元线性回归、广义线性回归分析和聚类分析等多元统计分析方法,以及TOPSIS法和秩和比(RSR)法等综合评价方法进行综合分析。结果1.社区卫生服务机构基本药物制度实施现状三年来36个城市(区)通过全面推进社区卫生服务体系建设,社区卫生服务正从体系构建逐步深入到内涵建设层面。三年来各级财政投入逐年加大,社区卫生服务机构数量稳步增长,规划建成率达90.45%；机构设置坚持政府举办为主(76.75%的中心和64.73%的站)多元化发展。中心以差额拨款(66.84%)为主,站以差额拨款(38.93%)和自收自支(42.64%)为主。社区首诊试点实施范围较为局限(33.33%),双向转诊的实施率达95.83%,有36.01%的中心和43.90%站实行收支两条线财务管理制度；中心和站医保定点纳入比例达到95.46%和60.82%。三年来中心和站基本医疗服务效率和利用率稳步提高。社区各项基本药物关键政策制度均呈现向好趋势。①在社区基本药物目录制定方面,三年来社区基本药物目录覆盖率明显提升,2009年达62.50%；基本药物目录的药品种数呈逐步下降的趋势,2009年目录平均药品种数490种(西药289种,中成药201种)；从机构药品配置的聚类分析可知,中心配备400-600种药品较为适宜。②在基本药物采购配送方面,三年来由政府集中采购、统一配送制度的实施比例明显增长,2009年实施率达66.15%。③在基本药物配备和零差率销售方面,三年来零差率实施比例稳步提高,2009年已有33.57%的中心和55.34%的站实行这一政策；机构药品配备呈递减趋势,2009年中心和站平均药品配备440种和291种,其中实行零差率的药品分别为274种174种,占药品总数的62.21%和59.97%。④在医药分开的试点探索方面,仅有10.29%的中心和10.61%的站开展试点。2.社区卫生服务机构合理用药三年来社区处方用药情况呈现向好趋势,但是仍存在不合理用药现象。一方面,从处方用药数量来看,社区处方平均用药数量(中心2.4-2.6种,站2.4-2.5种)明显高于WHO标准(<2种)及其他国家平均水平。另一方面,从处方用药的结构来看,首先,中心和站处方抗生素平均使用比例分别为(41.345.1)%和(34.9-45.0)%,高于WHO<30%的标准,且二联及以上抗生素处方比例(10.3-13.5)%和(10.7-11.7)%；其次,中心和站处方静脉点滴的比例分别为(33.0-35.4)%和(36.8-42.1)%,明显高于WHO标准(<20%)；再者,中心和站处方激素使用比例分别为(7.1-8.2)%和(6.7-7.1)%。三年来社区处方费用呈上涨趋势,2009年中心和站平均达到62.5元和54.5元的水平。通过多元线性回归分析和广义线性回归分析模型综合分析处方用药合理性的影响因素及其作用效果,东、中、西部地域分布,社区卫生服务机构的举办主体和机构性质,收支两条线财务管理、零差率销售制度,全科医师配置水平,药品收入和医保收入,门急诊、出院人次数,住院床日数以及处方抗生素联用是影响处方用药合理性的重要因素。3.社区卫生服务机构基本药物政策制度实施成效本研究基于基本药物制度能够提高基本药物的可及性和促进合理用药的前提假设,通过实证分析其作用及成效：①社区制定基本药物目录能够规范医生的处方行为,但目前基本药物目录药品种数平均为444种,有38.39%的辖区超过500种,且各地差异明显,不利于统筹管理。②社区实行基本药物由政府集中采购统一配送制度确保了基本药物的可及性。实行这一政策的机构药品收入(机构实际药物使用量)和药品支出(机构用药需求量)相对较高,且机构服务提供和药品收入未受影响,处方用药较为合理。③社区通过实施零差率制度转变机构的补偿和运行机制,减轻患者用药负担。实施相应补助政策的辖区占74.77%,确保了零差率政策的落实到位。实行零差率的机构门急诊人次和出院人次较高且住院床日较低；机构财政补助收入及医保收入比重相对较高,而机构门诊收入中药品收入比重较高,门诊次均费用相对较高；处方用药较为合理,但处方费用相对较高。进一步前后对比2008年未实行而2009年实行零差率制度的机构可知,实行零差率后机构服务质量和效率明显提高,且机构门诊和住院的药品收入构成有所降低,处方用药呈向好趋势。④医药分开试点的范围尚较局限,实行医药分开的机构虽然药品收支结构和门诊次均费用情况有明显的改善,处方用药较为合理,但机构服务量情况却有下降。社区相关政策实施成效：①实行收支两条线的机构服务提供和利用情况均较好,且其财政补助收入(特别是人员补助)的比例明显较高,但门诊药品收入比重及门诊次均费用相对较高；处方用药较为合理,但处方费用相对较高。②社区医保定点机构的门诊和住院服务量均明显优于非定点机构,且机构医保收入的比重呈逐年上升趋势,门诊次均费用有所下降,处方用药合理性较好。4.东中西部社区基本药物政策制度实施比较①制度建设方面,中心和站零差率实施比例为33.57%和55.34%,东部>中部、西部,相应补助政策实施比例中部(86.52%)>东部(66.90%)>西部(55.28%)。②服务成效方面,日均门急诊和住院的工作负荷和利用率东部>西部>中部。③财务收支和门诊费用方面,实行零差率的中心财政补助收入西部(34.95%)>中部(29.56%)>东部(26.86%),医保收入比例东部(63.85%)>西部(36.83%)>中部(28.64%),门诊收入中药品收入比例为东部(75.25%)>西部(61.56%)>中部(50.21%),门诊次均费用东部(138.37元)>中部(97.08元)>西部(76.30元)。④处方合理性方面,东部抗生素及其联用、静脉点滴的使用比例方面均明显低于中西部地区(p<0.05),西部地区处方联用比例较高(14.43%),中部地区静脉点滴比例较高(48.47%)；处方费用东部(71.03元)>中部(71.33元)>西部(55.55元)。应用TOPSIS法和秩和比(RSR)法综合比较可知：中心和站总体实施成效均为东部>西部>中部,且站差异大于中心。结论与建议社区卫生服务体系与基本药物制度的有效衔接是双赢的联合,社区实施基本药物制度既能够维护基本药物的公平可及性,又能够促进社区卫生服务的可持续健康发展。但从实施现状与成效来看,社区基本药物制度仍然面临着一些亟需解决的关键问题：在顶层设计层面,基本药物制度的系统性有待加强,制度内涵有待明确和细化。在社区实施层面,基本药物制度的协调性有待提高,各实施环节的配套政策有待完善：一是社区基本药物目录亟需适当增补和合理调整；二是基本药物集中采购和统一配送的覆盖面有待扩展,采购配送体系亟需规范；三是社区零差率销售制度实施范围有限,相应补偿和分配机制亟待完善；四是医药分开可行性欠缺,配套政策亟需完善,制度全面推行的条件尚不具备；五是社区处方用药存在不合理现象,处方费用有待合理控制；六是东中西部基本药物制度实施差异明显,而政策制定未能充分体现各有侧重和分类指导的原则。同时,社区卫生服务发展中也存在着影响基本药物制度实施的关键环节。一是社区卫生服务机构自收自支比例较高,收支两条线制度实施范围有限；二是社区首诊和双向转诊制度实效欠缺；三是社区卫生人才队伍建设亟需加强,人事和分配制度改革亟待推进；四是医保的补偿机制尚不完善,医保效用有待发挥；五是社区卫生服务绩效考核和人员激励机制欠缺。因此,本研究建议：(1)坚持政府主导,加强顶层设计,着力完善基本药物制度建设；(2)坚持公益性质和群众受益,综合推进社区基本药物制度实施；(3)完善配套政策,深化社区卫生服务体制机制改革；(4)加强内涵建设,构建社区基本药物制度长效发展机制。创新点与局限性(1)本研究的所调查的指标全面,数据详实,三年连续性的调查的时间跨度正好是基本药物政策制度在社区实施前后,所调查的机构占全国社区卫生服务机构总数的近四成,数据收集的广度和深度在国内尚属首次,研究结论对社区基本药物制度与合理用药政策制定与卫生决策具有重要的参考价值。(2)本研究的研究结果在与国际同类研究的可比性方面尚有不足,研究结论在外推方面尚有一定局限,研究缺乏进一步深入访谈的定性研究。