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研究背景:目前,关于原发三叉神经痛的外科治疗,国内外广泛应用的方法主要包括开颅手术—微血管减压术(Microvascular Decompression,MVD)和微创手术—针对三叉神经半月节的经皮穿刺射频热凝术(Percutaneous Radiofrequency Thermocoagulation,PRT)。研究表明:这两种方法具有相同的术后有效率和接近的三年复发率。近年来,RFT方法因其具有良好的手术安全性而越来越多的被患者接受。但是,以往任何方法都没能做到术前制定完善的个体手术计划,导致穿刺手术时需反复尝试、验证,具有不确定性及盲目性。根据三维空间内两点确定一条直线的原理,分析以往普遍使用的方法,发现术中X线、CT引导的穿刺方法没能确定空间内两点中的任何一点,以往的立体定向或神经导航引导的穿刺仅确定了空间内一点,这些对于明确穿刺路径,做到精准手术穿刺是远远不够的。因此在RFT手术过程中穿刺卵圆孔有时是十分困难的,经常导致医生在术中需多次尝试性穿刺,给患者带来极大痛苦及手术并发症。如何在术前做到系统、客观的预判经皮穿刺手术的难度因素构成,明确穿刺路径,有效的提高难以穿刺卵圆孔的穿刺成功率,摆脱以往尝试性、盲目性穿刺手术的模式,是三叉神经痛微创手术亟待解决的问题。目的:观察全颅3D CT重建图像对卵圆孔穿刺困难因素的预判及手术计划制定的作用,观察立体定向结合全颅3D CT重建技术完成三叉神经痛半月神经节经皮穿刺射频热凝术、尤其是对于难以穿刺的卵圆孔患者的治疗作用。方法:(1)术前对本组31例患者行薄层CT(0.625mm)扫描,并建立颅底及上下颌骨3D CT重建图像,在轴位CT图像上测量卵圆孔解剖数值,在穿刺角度全颅3D CT重建图像上测量手术实际可用数值。(2)判断卵圆孔大小及其周围骨质的解剖特征:测量卵圆孔最大横径及纵径、计算卵圆孔解剖面积(Anatomical area of FO,AFO);从穿刺角度观察翼突外侧板是否影响穿刺路径,对于翼突外侧板遮挡卵圆孔的患者,计算卵圆孔穿刺可用面积(Available Puncture area of FO,APFO);根据AFO或APFO数据,判断该卵圆孔是否属于难以穿刺的小卵圆孔;从穿刺角度3D CT重建图像观察下颌骨是否影响穿刺路径,对于下颌骨阻挡卵圆孔穿刺路径或下颌骨与牙床间距过小的患者,采用开口位进行术前CT定位扫描及术中穿刺操作。(3)确定FO内靶点:对于第一支疼痛的病例,选择卵圆孔横径内1/3处为穿刺靶点;对于第二、三支疼痛的病例,选择卵圆孔横径的1/2处为靶点;全颅3D重建图像上标记FO内靶点位置,于相应的轴位图像上计算出靶点的立体定向X、Y和Z轴三维坐标值。(4)确定颜面穿刺点:穿刺角度全颅3D CT重建图像上,于上下颌骨间标记一点,调整至与FO内靶点重合,于相对冠状位和矢状位图像上同时显示标记点与FO内靶点,如果经过该标记点与卵圆孔靶点的穿刺路径上没有遮挡,则使用该标记点作为颜面穿刺点,测量穿刺路径空间角度,计算弧角、臂角数值。在相应颜面3D图像测量拟穿刺点与口角的距离。(5)立体定向手术:应用日本驹井(Komai)式立体定向仪,应用与该定向仪匹配的177.5mm长射频针(直径0.9mm,针尖裸露长度为5mm),以及能够有效固定穿刺针的专用探针固定装置(内经1.0mm,长度43.0mm)。手术计划数据用于设置立体定向仪,通过C-臂X线机验证穿刺针位于卵圆孔。依据电生理测试确定热凝毁损所需的一个或多个靶点,逐次进行射频热凝治疗。(6)依据视觉模拟评分法(Visual Analogue Score,VAS)判定手术效果。结果:(1)本组病例(N=31)中,卵圆孔最大横径解剖数值范围为10.4mm-3.5mm(平均6.5mm),手术实际可用数值范围为10.2mm-3.7mm(平均6.5mm);最大纵径数值解剖数值范围为8mm-1.6mm(平均3.5mm),手术实际可用数值为7.6mm-1.3mm(平均3.1mm)。卵圆孔最大横径<6.0mm的患者手术穿刺次数显著高于卵圆孔最大横径>6.0mm的患者(P<0.001),最大纵径<3.2mm的患者手术穿刺次数显著高于卵圆孔最大解剖纵径>3.2mm的患者(P<0.05)。(2)翼突外侧板遮挡卵圆孔的情况:本组病例中,9例(38.7%)的FO于穿刺角度被翼突外侧板遮挡,其中8例(8/31,25.8%)AFO>15.0 mm2,但APFO<15.0 mm2,为实际小卵圆孔。(3)下颌骨阻挡卵圆孔穿刺路径情况:穿刺角度下颌骨阻挡穿刺路径的有15例,在术前CT扫描及术中均采用开口位。(4)下颌骨与牙床间距:本组患者下颌骨与牙床间距的范围为8.4 mm-18.8 mm,平均12.9 mm,其中7例间距过小(9.0±0.7mm),术前CT扫描及术中均采用开口位。(5)手术穿刺次数:无难度因素或单一难度因素组(N=12)穿刺次数为1.4±0.7次,多难度因素组穿刺次数为2.6±0.9次。统计分析显示:多难度因素组穿刺次数显著高于单难度因素或无难度因素组(P<0.001)。(6)手术效果:31例患者,术前VAS评分均为10分;1例患者术中终止,治疗无效;31例患者术后第1日、3日、10日和术后3个月VAS分别为1.9±2.1,2.2±2.2,1.8±1.8和1.7±1.8。治疗有效率,术后1日为93.5%,术后3日、10日及术后3月均为96.8%。并发症及复发情况:4例(4/31,12.9%)术后1年复发,但疼痛可接受,未继续治疗;无严重手术相关并发症发生,6例患者(6/31,19.4%)术后面部出现可以忍受的麻木,麻木症状在术后3-6个月内消失。结论:(1)应用全颅3D CT重建图像,术前分析、归纳困难因素,制定个体化手术计划,可以避免以往经皮射频热凝手术的盲目性、不确定性。(2)立体定向结合全颅3D CT重建技术可以安全的完成三叉神经痛半月神经节经皮穿刺射频热凝术,并可以准确、高效的完成难以穿刺卵圆孔患者的射频热凝手术治疗。(3)立体定向结合3D CT重建技术射频热凝半月神经节是治疗三叉神经痛的一种新的、精确的、高效的、安全的手术模式,是经皮射频热凝手术的一种新的治疗理念。