一、研究目的和意义(一)经历曲折坎坷的我国新农合制度急需系统评价,科学完善中国的农村合作医疗制度自建国初期建立以来,不断发展,到1976年,90%的农村人口被该制度覆盖,合作医疗制度发展到它的鼎盛时期,曾一度被世界卫生组织和世界银行盛赞为“发展中国家解决卫生经费唯一范例”。1978年后,随着家庭联产承包责任制的实施推广,合作医疗组织逐渐解体,截至1999年,合作医疗的覆盖率以行政村为单位,也只覆盖了6.5%。2002年10月,《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出:要在农村逐步建立和完善新型合作医疗制度和医疗救助制度。至此,标志着新型农村合作医疗制度的建立与兴起,合作医疗迎来了新的发展阶段,进入“第三次革命”。同时表明,国家已把切实加强农村卫生工作列为今后的工作重点,其中包括建立新型农村合作医疗制度——在政府的组织引导下,由农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的新型医疗互助制度。至此,新型农村合作医疗制度在全国范围内轰轰烈烈开展开来,截至2007年底,全国开展新型农村合作医疗试点的县(市、区)达到2451个,占全国总县(市、区)的85.64%,参加新农合的人口7.26亿,占全国农业人口的83.54%,参合率为86.20%。由于前车之鉴,试点地区和国内外研究者不禁陷入沉思:新农合制度能否稳定?也就像国家主要领导人多次强调的“新农合要造福农民、取信于民,稳步推进,扭转长期以来‘春办秋黄’局面”。该项制度是否能够稳定?长期可持续发展?制度存在的价值在于制度目标的价值,制度目标是制度设计中至关重要的内容。一项制度的长期稳定,除了必要的资源保障和组织保障外,离不开其制度目标设计的科学性及制度目标价值的实现。当前,在从中央到地方高度重视下,必要资源和组织保障不再成为关键,如何科学设计目标并有效达成目标则成为该制度能否长期稳定的关键。2003年强调的新农合制度,其目标是“风险共担、解决因病致贫、收支平衡”,即在收支平衡基础上,形成农村居民医疗经济风险合理共担机制,最大程度地缓解因病致贫和看不起病等问题。不难看出,上述目标的达成对解决当前农村地区医保制度缺失及由此带来的看病贵、看病难等突出问题,作用是十分肯定的。因而,该制度目标能否达成则成为新农合成功与否的关键,更是成为影响该制度稳定与否的最关键因素。因而,实践中,新型农村合作医疗制度实际运转状况如何?制度本身的目的是否能够实现?农村居民从中受益程度如何?等,成为各级政府和研究者必须面临和回答的问题。(二)独具特色的嘉定区新农合制度迫切需要科学评价,蓬勃发展嘉定区的农村合作医疗制度自1956年建立以来,不断发展,走向成熟。与全国相比,嘉定地区新农合制度表现出其独特的特色,具体为:首先,嘉定区农村合作医疗制度自产生、发展至今,中间并未由于农村经济体制的改革而被中断,一直持续发展至今;其次,制度一直保持保障门诊就医。全国范围内推广的新农合制度,以大病统筹为主,保障住院为主。而嘉定区一直保持制度建立以来的特色——保障门诊就医,尤其是90年代以来,从保障门诊医疗费用转变为保障门诊与住院医疗费用相结合的模式;第三,住院保障中,实行的是镇、区两级报销和两级管理,各镇分别筹集住院保障基金,筹集水平各不相同。这与全国存在较大差异,全国实行的以县为单位的大病统筹,均以县为统筹和报销单位,实行统一的筹资水平和补偿水平;第四,支付方式中仅有针对需方的费用控制措施,缺乏供方的费用控制措施。虽然,嘉定区和全国实行的新农合制度,采用的均是后付制,也确定了定点医疗机构,但对于供方的费用控制措施基本缺失;第五,嘉定区新农合面临的目标人群日益大幅度减少,2002-2007年,嘉定区农业人口数从26.9万人,占总人口的53.3%,下降到10.4万人,仅占总人口的19.3%,年均下降率达到了17.3%,呈现急剧的下降趋势。这直接影响合作医疗的筹资、风险分担,也将会成为该项制度稳定运作的重大挑战。总之,嘉定地区的新农合制度与全国其他试点地区存在较大的差异,在全国其他试点地区新农合制度轰轰烈烈开展的同时,嘉定地区独具特色的新农合制度到底如何,不禁成为嘉定区新农合制度管理部门深思的问题,进行嘉定区合作医疗制度的评价研究势在必行。基于上述背景,研究以上海市嘉定区为样本地区,通过新型合作医疗的筹资、补偿、费用风险分担、可持续性发展、费用控制机制等现状的全面分析,评价其对制度政策目标的达成情况,及其与全国的差异,从而明确新型农村合作医疗在嘉定地区取得的成绩、存在问题,并通过提出针对性改进策略与措施,为进一步完善嘉定区新型农村合作医疗制度提供科学的依据。二、材料与方法本研究以政策制定科学化程序作为指导,在明确现状及问题的基础上,分析可能的原因,据此研制嘉定区的改革策略。在规范差距分析法指导下,利用入户调查资料等相关数据信息,研制现有居民健康需求、经济水平和筹资意愿之下合理的筹资和补偿水平,并通过与嘉定现实方案之间进行比较,据此作为方案调整的依据。同时,通过地区间横向比较,明确嘉定区各个乡镇特定指标值之间存在的差异,以及嘉定区与全国和上海市存在的差异,据此明确成绩和差距。文献归纳分析法指导本研究系统查阅与新农合评估或评价相关的文献或文件等,明确既往评估或评价纬度及指标等,整理并形成指导本研究进行的评价纬度及其评价指标。同时,研究借鉴相对危险度的概念,探讨嘉定区合作医疗对于就医农民实施补偿后,参合人群的就医经济风险降低的程度;依据“因病致贫”的界定及其相关指标计算思路,计算嘉定地区农村居民的因病致贫率、因病致贫的严重程度、因病致贫解决程度和缓解程度,探讨嘉定区合作医疗对于就医农民实施补偿后,“因病致贫”现象的缓解程度;引入GINI系数和洛仑茨曲线的相关概念,评价嘉定区合作医疗制度的筹资、医疗费用的发生及其补偿对人群收入公平性方面的影响。数据来源主要包括(1)常规统计报表数据和合作医疗制度相关政策文件等面上数据资料;(2)嘉定区2007全年合作医疗报销管理数据库;(3)嘉定区9个乡镇45个样本村的906户农村居民的家庭健康情况入户调查资料;(4)嘉定地区政府部门和卫生行政部门领导、医疗防保机构领导及卫技专业人员,以及村干部和村医共787人的意向调查资料。三、主要研究结果(一)良好的政策环境和需方支持,可有效保证嘉定区新农合的运行嘉定区农村居民的意向调查发现,89.0%的参合家庭是自愿参加的,其中有86.2%的家庭认为目前的筹资水平“不是难以负担”或“无所谓”,同时有85.1%享受过合作医疗补偿家庭,且72.2%的家庭认为补偿看病费用“有一定作用”,18%则认为“很重要”。当问起是否愿意继续参加时,97.7%的参合家庭表示愿意继续参加。同时,通过对嘉定区各级卫生行政部门、企事业单位以及卫生技术人员的意向调查,发现有53.6%的被调查认为嘉定区仍存在较严重的因病致贫现象,94.8%的被调查者认为完善医疗保障制度是有效措施之一。76.3%的被调查者认为嘉定区的合作医疗制度具有可持续性发展的潜力,而超过半数的被调查者明确嘉定区合作医疗制度中要解决的制约该项制度可持续发展的难点。有70%以上的人知道急需哪些关键技术来解决解决该难点。上述内容均有力的证实,合作医疗在嘉定区拥有广泛的群众基础,同时嘉定区的合作医疗实施拥有非常好的政策环境,得到了各个层次、各类人员,从上到下绝大多数人的支持。群众的意愿是嘉定区合作医疗可持续发展的基础;政府和社会公职人员的认可和对实现新农合关键技术难点的明确是嘉定区提高区域统筹管理,促进合作医疗持续发展的政策保证和技术支持。(二)广泛的基金筹集渠道,有效提高了嘉定区新农合的筹资水平2007年,嘉定区新农合基金筹集渠道包括区政府、镇政府、企业、村集体和个人5个方面,其中区镇两级政府比例最高,为50.6%、个人筹资比例32.6%、企业和村集体的筹资也达到了一定比例,为16.8%。与上海市相比,嘉定区差异不大,具有一致性,区镇两级政府筹资略高出上海市(49.1%),农民个人筹资略高出上海市(31.5%),企业和村集体等略低2.6个百分点(上海市19.4%)。与东部地区和全国相比,嘉定区的基金筹集渠道存在较大差异,首先东部地区和全国中央政府财政补助占筹资总额的6.0%和26.5%,而嘉定区并无该项投入,这与国家的支持重点中西部地区和小部分东部地区的新农合政策有着紧密关系;其次,社会捐赠、村集体等筹资所占比例,嘉定区均较东部地区(2.4%)和全国水平(1.5%)较高,表现出较高的村集体筹资比例(12.3%)和较高的企业筹资比例(4.5%);第三,个人筹资比例略高出东部地区(25.9%)和全国平均水平(22.4%),地方政府筹资所占比例略高于全国(49.6%),略低东部平均水平(65.7%)。可以看出,在没有中央财政补助的情况下,嘉定区新农合筹资依赖当地较好的经济发展特点而带来的较高的企业和村集体筹资,并没有给政府和个人筹资带来较大的负担和压力。并且由此带来了嘉定区较高的筹资水平,截至2007年,嘉定区人均筹资500.9元,略高于上海市人均428.1元的水平,显著高于全国东部地区人均74.4元和全国58.9元的水平。(三)嘉定区基本医疗和大病统筹相结合的补偿模式,很好地满足农村居民需求嘉定区农村居民的入户调查发现,在了解农村居民最希望合作医疗能解决的问题时,68.4%的住户选择了“生大病不会因病致贫”,可见,即使在经济较发达的嘉定地区,“因病致贫”仍然是农村居民较为担心的问题之一,也是迫切需要合作医疗制度解决的最主要问题。同时了解到,如果家庭经济状况允许,74.2%的农村住户最愿意参加的合作医疗类型是“大小病都保”,由此可知当前嘉定区推行的“即保大病又保小病”的模式是满足当地农村居民需要的大势所趋。2007年,嘉定区合作医疗基金支出中,其中用于住院补偿的金额占总支出的42.5%,低于东部地区(79.7%)和全国平均水平(81.8%),门诊补偿的金额占总支出的55.5%,明显高于东部地区(17.2%)和全国平均水平(15.0%)。这与嘉定区作为经济发达地区,推行“即保大病又保小病”的新农合模式,而全国以推行大病统筹为主的模式有着很大的关系。通过测算,发现嘉定区合作医疗补偿使得整体参保人群就医经济风险平均下降46.8%。其中,整体住院人群总的就医经济风险下降49.8%,门诊就诊人群的就医经济风险下降44.0%。由此进一步证明,嘉定区合作医疗对于住院和门诊就医人群的补偿力度均较大,这体现出嘉定区合作医疗在大病统筹的基础上,兼顾小病的效果。根据计算,发现嘉定区参加大病统筹的47115人中仅有157人医疗费用超过风险临界线,平均因病致贫率为0.3%。全区因病致贫率的平均降低71.24%,因病致贫平均的缓解程度为14.3%,区级合作医疗补偿后,将7成的因病致贫家庭的医疗费用支出降至风险临界线以下,对因病致贫有很大的缓解作用。(四)门诊统筹层次由镇级提高到区级,有效降低门诊就医风险虽然嘉定区合作医疗的平均补偿覆盖面和补偿力度均较高,但是由于普通门诊由各个乡镇级进行统筹和补偿,统筹级别较低,尤其是随着合作医疗的目标群体的不断减少,各乡镇门诊保障风险共担能力显著下降。同时,由于各镇的参合人群性质以及补偿方案差异较大,导致不同乡镇门诊受益情况存在一定的差异,补偿金额占总费用的比例从34.6%到51.7%不等,势必影响嘉定区合作医疗的发展的均衡性以及不同镇居民之间的公平性。因此,建议嘉定区将门诊补偿提高为区级统筹,不断提高统筹层次也是未来新型农村合作医疗的发展趋势。通过测算发现,若统一制定区级门诊统筹的建议方案,即“基本医疗补偿段”为500元,自付段为700元,村级、乡级、区级和区以上医院自付段以上的费用报销比例分别为80%、70%、60%、50%。费率测算结果显示,该门诊统筹建议方案需人均筹资318.86元,在嘉定区2007年门诊统筹人均实际金额(348.0元)允许范围内,说明即使在现行的筹资力度下,区级门诊统筹是具有一定可行性的。进一步模拟测算发现,在区级门诊统筹建议方案条件下,整体门诊就诊人群的就医经济风险下降了61.5%,较实际补偿后下降比例(44.0%)提高了17.5个百分点。这进一步说明,区级门诊统筹方案不仅在现有门诊统筹金额条件下具有可行,同时可以进一步提高门诊就医风险的降低程度,补偿效果更为明显。(五)选择合理有效的控费措施,保证新农合基金收支平衡医疗费用客观增长的现实,使合作医疗基金面临超支的风险,也对其筹资、补偿方案的设计提出了新的要求。2002-2007年嘉定区各级医疗机构次均医疗费用的年均增长率差异较大,区级医院增长率最高为8.8%,村卫生室为4.5%,社区卫生服务中心则最低为3.0%,而上海市医院平均增长率为10.5%。嘉定区内医院增长率明显低于上海市医院的增长率,而且区级医院的增长率要明显高于社区卫生服务中心和村卫生室的增长率。因此,如何分就诊医院级别不同,设置不同的补偿比例,引导参合农民合理分流,避免医疗费用过快增长,是保证嘉定区合作医疗基金收支平衡的关键内容。为了避免嘉定区合作医疗基金出现超支现象,在建立稳定的筹资增长机制同时必需采取有效的控费措施,这是保证合作医疗持续发展的基础。嘉定区合作医疗管理机构已经采取了设立定点医疗机构,借鉴城镇职工医疗保险的基本药物目录和诊疗规范,促进合理用药、合理诊疗等控费措施。但是,不管门诊还是住院补偿,均采取的是“病人先支付全部费用,再到固定机构报销”的模式,这种传统的后付报销制模式,未与定点医院签定合同,也并未实现定期向医疗机构支付费用的结算方式,纯碎的先由病人全部自付,而后通过提供自付项目单据向镇级和区级合作医疗管理部门报销,对于供方的费用控制措施基本缺失。因此,需要结合医疗卫生体制改革,改变目前采取“病人先支付全部费用,再到固定机构报销”的后付制支付方式,尝试引入预付制,通过调动医院主动性来控制不合理性医疗保险费用支出的自觉性,有效控制医疗费用不合理的支出,遏制医疗消费的过度供给。(六)适当拉开不同级别医院补偿比例,营造良好的转诊机制2007年,嘉定区针对门诊人群的补偿主要集中在区级医院,补偿比例为38.3%;其次是乡镇卫生院53.2%;村卫生室所57.2%;区级以上医院36.0%。可见,实际补偿中,村和乡级就诊补偿比例差异并不是很大,仅相差了4.0个百分点,区级和区级以上差异较小,仅相差了2.3个百分点。甚至出现了个别乡镇,如江桥镇和徐行镇,出现了区级以上医院补偿比例较区级医院高的现象。住院补偿方案同样存在类似的问题,区级住院补偿中,起付线以上费用,针对乡镇卫生院、区级医院和区外医院的补偿比例均为70%,封顶线均为6万元。同样,不利于形成良好的三级转诊,造成卫生资源的浪费和费用的增加。同时,嘉定区经济发展水平较高,农村居民的收入水平较高,去三级医院与一级医院就诊的价格差异不敏感,加之实际补偿比例差异不大,如住院实际补偿比例乡镇卫生院为41.0%,区级医院反而最高,达到44.9%,区以上医院39.1%。因而,带来2007年嘉定区的住院补偿人群费用主要消耗在市、区两级医院,区占60.1%;区以上医院,占37.3%,乡镇卫生院仅占2.6%。不同级别医院的报销比例差距不大,势必会诱导参合农民去较高级别医院住院,无法引导病人合理分流,带来医疗费用快速增长,使基金面临超支风险。因而,需要进一步完善门诊和住院的补偿方案,适当拉开不同级别医院补偿比例的差距,营造利用基层卫生资源,良好的门诊和住院转诊机制的就医氛围。(七)协调镇级大病补偿水平,提高补偿力度,保证制度公平均衡发展嘉定区住院补偿采取,先镇级补偿,住院费用北部地区在1600元以上,南部地区2000元以上的人群(不同乡镇采取不同的补偿方式和水平),区级再进行补偿的方案。从不同乡镇来看,虽然区级的补偿力度较大,均采取同样的补偿力度,但是次均住院费用各乡镇之间存在较大差异,镇级补偿比例也存在较大的差距,从48.3%到0.4%不等,这可能导致各镇合作医疗发展的不均衡性,尤其是针对1600元(北部地区)和2000元(南部地区)小额住院需求的不均衡性影响,需要引起重视,结合各乡镇具体情况,协调并使得各乡镇均衡发展,协调不同乡镇居民的享受小额住院补偿的公平性。通过前文分析可知,68.4%的农村居民最希望合作医疗能解决“生大病不会因病致贫”的问题,虽然嘉定区合作医疗对大病的补偿力度较高,但是入户调查结果显示,合作医疗补偿后的自付医药费用,对于部分家庭仍然是一个较重的经济负担,“因病致贫、因病返贫”的现象仍然存在,提高大病补偿力度仍然是合作医疗的首要目标之一。经过测算,2009年医疗费用增长后,按照可报范围,再考虑需求释放和风险基金储备等因素后,在区级现行大病补偿方案及补偿效果的基础上,继续提高5个百分点的补偿水平,需要增加人均筹资21.28元;如果在原有基础上,继续提高10个百分点的补偿水平,需要增加人均筹资42.55元。进一步测算发现,当将区级补偿比例提高5个百分点,“因病致贫”解决程度比例较目前的解决比例提高3.8个百分点;补偿比例提高10个百分点时,“因病致贫”解决程度比例较目前的解决比例提高5.7个百分点。这进一步说明,随着大病补偿比例的不断提高,区级住院补偿解决“因病致贫”的能力也在相应的提高。(八)建立起统一的医疗保障制度,提高基金风险共担水平2002-2007年,嘉定区农业人口数从26.9万人,占总人口的53.3%,下降到10.4万人,仅占总人口的19.3%,呈现急剧下降趋势。同时,由于上海市小城镇职工医疗保障、少儿医保以及征地保障的推行,使得部分在城镇务工、经商、投资和居住的农业人口分流。可见,嘉定区作为经济和城市化进程飞速发展的地区,农业人口的急剧减少,多种保险制度并存,参合人数不断降低,不可避免的对新农合制度基金的风险共担机制带来冲击,如何从社会和经济发展的角度入手,探讨如何保证农村居民医疗保障制度平稳运作的同时,多种保障制度的统一融合,需要有关部门深入思索。针对嘉定区各级卫生行政部门、企事业单位以及卫生技术人员的意向调查显示,76.0%的被调查者认为,目前嘉定区存在合作医疗、镇保、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险等多种保障形式,为了更好地体现社会公平,应该整合统一。由此看来,虽然多种保障形式整合统一,合作医疗与城保接轨是未来的大趋势,但是具体操作起来,还需要多方的努力。四、研究中的主要探索和存在的不足(一)研究中的主要探索1、研究通过文献归纳分析,尤其是《2007年度全国RCMS信息统计手册》为依据,明确新型农村合作医疗制度评价的纬度及其对应评价指标体系,并在嘉定区评价中得以实践,该评价的纬度及其对应指标可为其他相关研究提供借鉴;2、研究在前期研究的基础上,综合性地将相对风险度、因病致贫相关指标和洛仑茨曲线、GINI系数运用在新农合评价方面,从就医风险、因病致贫风险以及公平性等多方面对新农合的目标实现程度进行了评价,形成了较为全面和完善的评价方法;3、研究对嘉定区新农合运行情况和新农合目标实现程度以及运作效果进行了系统评价和分析,在此基础上形成了一整套完善嘉定区新农合制度的建议和策略,对嘉定区工作新农合工作的开展,提供了科学的理论依据。(二)研究存在的不足由于时间和精力有限,本研究形成的旨在完善嘉定区新农合制度的一整套政策建议和策略,并未进行实践检验和效果论证,从实践操作角度对于评价结果以及基于此形成的策略进行检验,实为憾处。不过,这也将成为本人今后的进一步研究和实践的内容。