背景:肝素诱导血小板减少症(HIT)是一种非常严重的免疫反应,可以导致血栓,心血管疾病和死亡。HIT分成两型。最常见的为Ⅰ型,主要发生在初次使用普通肝素(UFH)治疗后的1～3天内,属非免疫介导反应。Ⅱ型HIT则属于自身免疫反应,表现为明显的血小板减少,其持续时间较长,可引起四肢血管闭塞或危及生命的动、静脉血栓栓塞,多发生在肝素治疗后5～10天内。其发生的原因是患者体内产生了针对血小板因子4(platelet factor 4,PF4)和肝素(heparin)形成的复合物的抗体(H-PF4抗体)。HIT的发病机制主要与H-PF4抗体介导的免疫反应有关,IgG类是主要的致病抗体,能与H-PF4结合形成复合物,引起血小板凝集和凝血反应增强,同时抗体还通过作用于血管内皮细胞和单核细胞参与HIT的形成。抗体相关的实验室检测包括功能性血小板试验和免疫学试验,临床表现结合实验室检测有助于本病的早期诊断和治疗,但是在检测方面目前尚没有理想的方法。当怀疑肝素诱导的血小板减少时,应采用血清学分析或(和)功能性分析检测肝素依赖性抗体。多数临床实验室可进行血清学分析,检测循环IgG、IgA和IgM抗体。虽然免疫分析法的敏感性高(>97%),但其特异性有限(74%～86%),因为使用该方法时,可在未患肝素诱导的血小板减少的患者中检出H-PF4抗体。因此,免疫分析法的阳性预测值低(范围是10%～93%,在不同人群中有差异),但其阴性预测值高(>95%)。如果仅检测IgG抗体,血清学分析检出临床疾病的特异性可能提高。功能性分析可检测血小板的激活,还可检测能结合并激活血小板上Fc受体的肝素依赖性抗体。在有经验的实验室中,血小板聚集试验的敏感性>90%。其特异性范围是77%～100%,根据患者使用肝素时临床情况的不同而有差异。检测由活化的血小板释放的14C—5—经色胺,敏感性(88%～100%)和特异性(89%～100%)均高,但尚未被广泛应用。由于血小板供体对H-PF4抗体的反应性不同,功能性分析的阳性预测值(89%～100%)趋向于比阴性预测值(81%)高。这个抗体与动静脉血栓的发生有关。这些抗体存在于几乎所有临床诊断为HIT的患者中,它们在动物中也可致病。但是,这些抗体也可见于许多因不同临床情况使用肝素,而无HIT临床表现的患者。对于为何有些患者出现并发症而另一些患者则不出现,人们尚不清楚。患者使用肝素后出现血小板减少的时间根据肝素暴露史不同而不同。对于既往未使用过肝素或在很久以前(超过100天)使用过肝素者,其血小板计数下降通常有5～10天的延迟,而近期使用过肝素的患者血小板计数急剧下降(数小时内),并可检测到循环H-PF4抗体。血小板计数很少下降至10,000/mm~3以下,极少引起出血,一般在停用肝素后4～14天内恢复,但有些患者可能需要较长的时间才能恢复。先前的研究认为有8%的患者在使用肝素后会产生抗体,其中1%至5%的患者会发生肝素诱导血小板减少症合并血栓形成的并发症(HITT)。肝素诱导的血小板减少患者发生血栓性疾病的危险是对照人群的30倍以上。血栓形成的危险在停用肝素后数天至数周仍高,即使血小板计数恢复正常后也是如此。患者的不典型表现包括肝素诱导的皮肤坏死,四肢的静脉性坏疽和静脉推注肝素后出现过敏型反应。血栓性并发症可能影响任何血管床,并常发生在血管受损部位。内科和骨科的患者更容易发生静脉血栓形成,而接受心脏或血管手术的患者发生动脉和静脉血栓形成的几率相似。5%～10%的肝素诱导的血小板减少患者可因肢体缺血而截肢。血栓极少发生于少见部位,如肾上腺静脉或大脑静脉窦。无论对患者采取何种疗法,其死亡率均高(8%～20%)。肝素是尿毒症维持血液透析的患者透析中常用的抗凝剂。因此,这些患者处在产生H-PF4抗体和发生HIT的危险中。Zwicker等研究认为长期血液透析应用肝素的患者H-PF4抗体的表达水平与血栓相关的并发症的发生有关。此外,血清IgG型H-PF4抗体水平的升高可以导致血管内皮损伤,容易发生血栓性并发症。血液透析患者经常发生栓塞的部位是动静脉瘘、颈内静脉置管等,还有可能会发生深静脉血栓,肺栓塞,心肌梗死,脑梗死,肢体动脉栓塞等。对于肝素诱导的血小板减少的治疗,需要使用两类抗凝剂中的一种进行抗凝治疗,即直接凝血酶抑制剂或肝素类似物。目前可用于肝素诱导的血小板减少患者的3种直接凝血酶抑制剂是来匹卢定、阿加曲班和比伐卢定。这些药物可直接结合凝血酶并使其失活,它们与肝素不同,不需要抗凝血酶的参与。直接凝血酶抑制剂的半衰期短,与肝素无交叉反应。对于单纯血小板减少或肝素诱导的血小板减少伴血栓形成的患者,推荐使用治疗量。近来的研究显示IgG型H-PF4抗体可以显著的增加血液透析患者的死亡率,并且还认为IgG型H-PF4抗体的水平在不同的种族之间存在差异。韩国学者Lee等检测了91例维持性血液透析患者血清H-PF4抗体,结果显示血透患者H-PF4抗体的阳性率达到34%,为正常健康人的10倍。但是他们的研究没有特异性的检测IgG型H-PF4抗体,而只是检测了H-PF4抗体。我们的研究是国内首先对维持血液透析的患者进行了IgG型H-PF4抗体的研究和检测,并且进一步研究了IgG型H-PF4抗体的水平与血栓性并发症之间的关系。目的:本研究的目的是测定维持血液透析患者在使用普通肝素或低分子肝素后IgG型H-PF4抗体的水平与血栓性并发症之间的关系。方法:实验于2008年3月至9月在北京大学第一医院肾脏病研究所完成。选择2008-01/2008-10在北京大学第一医院以及北京大学人民医院血液净化中心进行常规透析的慢性肾衰竭患者。纳入标准:1.患者血清肌酐等指标符合终末期肾衰竭的诊断标准;2.无严重合并症存在;3.患者在每次透析前注射1000-2000单位普通肝素或低分子肝素;4.愿意接受此项实验并签署知情同意书。共收入符合条件患者147例,男65例,女82例,原发病病因为:慢性肾小球肾炎69例,慢性间质性肾炎25例,梗阻性肾病1例,成人型多囊肾7例,高血压病16例,糖尿病肾病15例,原因不明14例。透析方式:所有患者均给予碳酸氢盐透析,透析液钙1.5mmol/L,每周2～3次,每次4h,血管通路自体动静脉内瘘,透析器采用聚砜膜(F6),均不复用,收集血液透析前的血清样本放于-20℃保存。用标准ELISA试剂盒检测全部血清样本IgG型H-PF4抗体(GTI PF4 Enhanced,GTI Diagnostics,Waukesha,WI,USA)。操作步骤按照试剂盒说明书执行。大致步骤如下:肝素和血小板因子4复合物包被在微孔板上。用磷酸盐缓冲液把血清稀释成1:50。将稀释好的50μl血清放入微板中在37℃水温箱孵育35分钟。然后用300μl洗涤缓冲液反复洗涤3次。用磷酸盐缓冲液把二抗稀释成1:100,加入抗人IgG的二抗,将稀释好的50μl二抗放入微板中在37℃水温箱孵育35分钟,然后用300μl洗涤缓冲液再一次反复洗涤3次。用PNPP底物缓冲液避光显色,然后用100μl终止液终止反应。用波长405nm读值。试剂盒说明书规定OD>0.4为阳性。统计学分析用SPSS13.0进行处理。计量资料用均数±标准差表示。应用t检验和卡方检验对抗体阳性组和抗体阴组性进行比较分析。P<0.05认为有显著性差异。结果:IgG型H-PF4抗体阳性组血栓性并发症的发生显著高于抗体阴性组(P<0.05)。抗体阳性组白蛋白水平低于抗体阴性组(P<0.05)。其他指标,如年龄、性别、血红蛋白、Kt/V和肝素的种类(普通肝素或低分子肝素)在抗体阳性组和阴性组之间无显著性差异(P>0.05)。结论:IgG型H-PF4抗体阳性组血栓性并发症的发生显著高于抗体阴性组,所以我们认为IgG型H-PF4抗体可能是导致终末期肾衰竭维持血液透析的患者发生血栓性并发症的危险因素。