研究目的糖尿病是一种慢性终身性疾病,其治疗策略是通过恰当的治疗和自我管理来预防并发症,以尽可能地减少病人身体、心理的负担。现代糖尿病管理目标是优化代谢控制并且预防或减缓慢性并发症,同时尽力确保健康的生活质量。遗传背景和环境因素是导致糖尿病的重要原因,其中环境因素即食物供应的极大丰富和静态的生活方式在糖尿病的发生中起到了不可忽视的作用。近来也发现糖尿病的发病及其并发症与铬、硒、锌、镁、δ-iso-PGF2α、维生素C、维生素E、维生素B6、维生素A等营养素代谢紊乱有密切关系。糖尿病的治疗需要病人共同参与,但是,目前有相当一部分糖尿病人严重缺乏相关知识,从而影响了血糖、血压、血脂的控制,降低了治疗效果及生活质量。如何培养病人良好的饮食行为及饮食习惯,适当补充营养素,提高病人生活质量,延缓或减少糖尿病并发症一直是糖尿病教育者关注的问题。本文旨在了解门诊2型糖尿病人的膳食摄入状况,了解糖尿病病人的生活质量并测定糖尿病人血清中的9项营养素指标,包括锌、硒、镁、铬,维生素A,维生素E,维生素B6,维生素C和δ-iso-PGF2α的含量和异常发生率,评估各项指标与糖尿病控制及其并发症之间的关系,分析影响病人膳食摄入状况、生活质量的相关因素,为糖尿病人的科学营养管理及糖尿病教育者实施营养指导模式提供依据。方法1对象：2009年8-11月在本院门诊就诊的所有符合纳入标准和排除标准的病人205例。纳入标准：自愿加入本调查研究；无神经系统疾病、精神病史和认知及沟通障碍；年龄18-65岁；糖尿病符合1997年美国糖尿病协会(ADA)诊断标准。排除标准：有神经系统疾病、精神病史和认知沟通障碍,伴有糖尿病肾病3期和3期以上,肝病,血液病及恶性肿瘤,素食,进食障碍,补充各种营养素的病人。选择50名病人进行血清微量营养素的检测(纳入对象前50名)。2.方法2.1营养状况调查2.1.1调查方法全部调查对象均签署知情同意书。采用面对面以问答形式对205名病人进行问卷调查,选择了5个量表。2.1.2人口学情况调查表：采用2009年“中国糖尿病人营养状况与并发症关系的研究”中的量表。内容包括病人的一般资料,如年龄、文化程度、职业情况、糖尿病病程、是否接受过饮食指导、有无糖尿病并发症、体质量指数、空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖、血糖控制满意度、是否为新诊断患者、治疗方式(饮食、运动、口服降糖药、胰岛素治疗、胰岛素治疗+口服降糖药),最近糖化血红蛋白(HbAlc)等17项信息。2.1.3饮食摄入量表：采用食物频率问卷(FFQ)调查法。FFQ依据1997年4月中国营养学会制定的《中国居民平衡膳食宝塔》将食物分为9大类13小类：除食用油的摄入以家庭为单位进行定量调查外,其余食物均以个人为单位进行摄入频率调查。2.1.4各类食物的推荐摄入量：“平衡膳食宝塔建议不同能量膳食的各类食物参考摄入量(g/d)”中国营养学会推荐得出。2.1.5体质量的界定：采用2003年4月国家卫生部疾病控制司公布的“中国成年人超重和肥胖症预防控制指南(试用)”体质量指数的标准,体质量指数18.5-23.9为正常、24-27.9为超重,≥28.0为肥胖。2.1.6饮食行为相关的心理变量表：采用Smith BJ等研发的量表。该量表包括3个部分,(1)自我效能(5个条目)(2)社会支持(4个条目)(3)健康饮食认知障碍(6个条目)2.1.7各种营养素的含量测定方法：(入组前50例病人)于清晨空腹取静脉血5ml,注入普通试管内,及时分离血清,标本送上海艾迪康临床检验中心进行测定。2.1.7.1血清中维生素E、维生素C、维生素A、维生素B6含量测定采用亚铁嗪分光光度法。2.1.7.2血清中硒、铬、锌、镁含量测定采用电感耦合等离子体质谱法检测,仪器采用电感耦合等离子体质谱仪：Agilent 7500a。2.1.7.3血清中δ-iso-PGF2α含量测定采用高效液相色谱-质谱测定法(LC-MS测定法)2.1.8饮食习惯的调查表：采用2009年“中国糖尿病人营养状况与并发症关系的研究”中的量表。内容包括平时的饮食方式、平时的饮食口味,平时菜肴的烹调方式、平时是否吃油煎/油炸食物、平时是否吃腌菜类食物、平时是否吃零食(糖果/蜜饯),平时是否喝甜饮料7项信息。2.1.9生活质量调查采用中文版的36条简明健康状况调查量表(SF-36),共36个条目,包含8个健康维度：生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、精力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)。2.3统计学方法本论文基于Epidata3.1数据库,统计分析用SPSS15.0处理。常规统计检验采用双侧检验,取α=0.05为统计检验水准,可信区间取95%范围。计量数据采用两独立样本的t检验,计数数据采用χ2检验。使用均数、标准差、构成比等进行统计描述。需要探索性分析时采用多重分析模型进行。结果1.人口学指标包括年龄、民族、文化程度、职业、有无其他疾病史、是否为入选时新诊断病人,按性别将调查人群分为两组,其中男102例,女103例,两组年龄差别无显著差异(t=0.565,P=0.572),各组年龄段之间无显著差异(χ2=6.016,P=0.198)205例均为汉族人群。两组文化程度有显著差异,男性高学历例数显著高于女性(χ2=54.526,P＜0.001)。两组人群的职业无显著差异(χ2=4.159,P=0.125)。有无其他疾病史中,男性组有疾病史显著高于女性组(χ2=10.731,P=0.001)。新诊断的19例病例在两组中分布均衡无显著差异(χ2=1.504,P=0.220)。男性组的身高、体重、腰围和腰臀比显著高于女性组(P≤0.017)。两组病程之间比较无显著差异(P=0.479)2.门诊2型糖尿病病人膳食摄入日总量控制情况：摄入量不足的有32例(15.6%),摄入量理想的有31例((15.1%)),摄入量过多的有142例(69.3%),不同体质量之间的日总热量人数有显著差异(χ2=13.847,P=0.008),其中体质量为肥胖,日总摄入量比例最高,34例(89.5%)。3.门诊2型糖尿病人膳食结构不合理。谷类摄入为推荐量的81.62%,乳类摄入为推荐量的127.71%,蔬菜类摄入为推荐量的105.66%,鱼虾类摄入为推荐量的123.04%、水果类摄入为推荐量的87.26%,畜禽肉类摄入为推荐量的294.74%,蛋类摄入为118.16%,豆类摄入为推荐量的28.36%,油脂类摄入为推荐量的184.48%,说明膳食结构不合理,以谷类、水果为主的碳水化合物比例偏低,以畜禽肉类、鸡蛋为主的蛋白质及以油脂为主的脂肪比例偏高(P＜0.05)。本组研究对象每日人均膳食中乳类、畜禽肉类、蛋类、鱼虾类、油脂类摄入量偏高,谷类、豆类摄入量偏低,以上各类食物与推荐摄入量相比差异均有统计学意义(P<0.05)。蔬菜、水果类食物与推荐摄入量相比差异无统计学意义(P＞0.06)。4.影响饮食行为的相关因素：4.1人口学指标对饮食行为的影响：是否在职是影响病人蛋白质、油脂摄入的影响因素,其差异有统计学意义(P＜0.05)。是否接受过饮食指导、肥胖的病人其油脂摄入量差异有统计学意义(P＜0.05),4.2社会心理因素对饮食行为的影响：有57.6%的病人最常在准备健康食物需要花费大量精力的情形下表示仍有信心健康饮食,而在外出和情绪低落时最没有信心。社会支持对饮食行为的影响作用微弱。分别有56.1%、57.6%、58.0%的患者认为现有习惯难以改变、忙碌的生活方式以及不知道何种食物能够帮助降低糖尿病的风险,三者成为健康饮食的认知障碍。蛋白质、脂肪的摄入高于推荐量与在职、外出就餐、情绪低落、忙碌的生活方式、现有的饮食习惯难以改变相关；谷类的摄入低于推荐量与不知道何种食物可以降低血糖、现有饮食习惯难以改变、忙碌的生活方式相关。5.门诊2型糖尿病病人饮食习惯现状。(1)平时的饮食方式：定时定量134例(65.4%),定时不定量50例(24.4%),不定时定量21例(10.2%).；(2)平时的饮食口味：偏咸73例(35.6%),一般64例(31.2%),偏淡68例(33.2%)；(3)平时的菜肴的蒸调方式：油腻48例(23.4%),清淡85例(41.5%),一般72例(35.1%)；(4)平时是否吃油煎/油炸食物：不吃44例(21.5%),有时33例(16.1%),偶尔75例(36.6%)一般14例(6.8%),经常33例(16.1%)频繁6例(2.9%)；(5)平时是否吃腌菜类食物：不吃22例(10.7%),偶尔43例(21.0%),有时34例(16.6%),一般20例(9.8%)经常69例(33.7%),频繁17例(8.3%),(6)平时是否吃零食(糖果/蜜饯)：不吃157例(76.6%),偶尔37例(18.0%),有时9例(4.4%),经常2例1.0%),说明门诊2糖尿病人存在口味偏咸、喜欢油腻、煎炸、腌菜类食物。6.门诊2型糖尿病人生活质量偏低。各维度得分情况：PF(89.07±15.92), RP(46.89±3.27),BP(82.36±20.08)GH(60.42±21.54)VT(76.51±15.59), SF(94.94±11.05),RE(64.23±41.87),MH(73.23±18.77)与中国一般人群差异除了BP、MH无统计学意义(P>0.05)之外,PF、RP、GH、VT、RE、SF差异有统计学意义((P<0.05)。7.影响2型糖尿病人生活质量的相关因素与年龄,治疗方式中以口服降糖药、胰岛素治疗,平时的饮食方式、职业及平时是否吃油煎／油炸因素存在显著相关(R=0.495,F=9.893,P=0.000),差异有统计学意义(P＜0.015)8.门诊50例病人营养素含量状况。血硒(μg/L)：115.28±30.19；血铬(μg/L)：6.45±8.62；维生素A(nmol/L):1430.69±755.26；维生素E(nmol/L): 1185.24±779.82;维生素C(ng/L):1939.47±1111.03；维生素B6(ng/L): 503.65±208.52:δ异前列腺素F2α(ng/L):137.02±106.04；锌(μmol/L): 110.08±14.55;镁(mol/L):1.65±0.14。与正常值差异有统计学意义((P＜0.005),说明门诊2型糖尿病人存在低血硒、血铬、维生素E、维生素B6、低δ-iso-PGF2α情况。9.在可能影响营养素含量的因素中,有无合并症、血糖控制满意度、病程、年龄中,仅年龄与维生素C、维生素B及硒的含量有显著差异(P＜0.05),其他营养素与年龄均无显著差异(P＞0.10)。各营养素与有无合并症、血糖控制满意度之间均无显著差异(P＞0.06)。营养素与病程通过两独立样本的t检验,最终得到各个营养素是否正常与病程无显著差异(P＞0.256)。结论1.门诊2型糖尿病人日总热能控制不理想、膳食不平衡,提示在饮食指导中应为病人制订个体化的饮食处方并教会病人正确选择食物。2.门诊2型糖尿病人普遍存在不良饮食习惯,在饮食指导中应帮助病人建立良好的饮食习惯,减少盐、脂肪的摄入。3.因在职、外出就餐、忙碌的生活方式、情绪低落等社会心理因素,常常影响病人的饮食行为,造成病人摄入过多或摄入不平衡。提示在饮食指导中关键是及时发现影响病人饮食行为的心理社会问题,帮助病人制订解决问题的方法及行为改变的目标,取得家人的支持,使病人养成良好的饮食行为。4.病人行胰岛素治疗、平时吃煎炸类食物、不能养成定时定量进餐的饮食习惯是引起2型糖尿病人生活质量的下降的主要原因。在教育中应评估分析病人上述原因,实践中应着重培养病人自我效能管理的能力,真正做到知行合一。5.门诊2型糖尿病人普遍存在血清铬、硒及维生素E、维生素C、维生素B6缺乏的情况；与病程、血糖控制满意度、并发症无相关。在饮食教育中应告知病人适当摄入粗粮、富含微量元素的食物,避免煎炸烹调方式以减少微量营养素的丢失。本研究调查了门诊2型糖尿病病人的膳食摄入和生活质量状况,并分析了与之有关的因素,筛选出和饮食行为最相关的因子进而为加强科学饮食指导提供依据及有效性,同时也分析了影响病人生活质量的相关因素。为教育者对病人采取有效的指导措施,促进病人良好的饮食行为及健康饮食习惯的养成提供依据。让病人逐渐认识到自己对糖尿病的发展可以有一定的控制力,可自觉改善饮食习惯,以便更好的控制血糖并提高生活质量,最终达到降低糖尿病急慢性并发症的风险。