胁痛是临床比较常见的一种自觉症状,而在宋代以后的中医古籍中,也用“胁痛”指称以胁肋疼痛为主要临床表现的病证。明代以前医家关于胁痛的大量论述,反映了他们对胁痛认识逐渐深化、治疗经验不断丰富的过程。本研究全面收集明代以前医籍中关于胁痛的历史资料,运用文献学和历史学的方法,探讨古代医家对胁痛的认识和治疗经验,试图对明代以前的胁痛病史进行系统的梳理。1.“胁痛”涵义的演变1.1宋代以前“胁痛”指症状成书早于《内经》的马王堆医书中,已有关于胁痛的记载。《内经》中多次出现了“胁痛”、“胁下痛”、“胸胁痛”、“心胁痛”等相近的称谓。汉唐医家沿用了《内经》的术语,“胁痛”在宋代以前均指胁肋疼痛的症状。1.2宋代开始“胁痛”同指症状和病证《太平圣惠方》(992)“胸胁痛”、《圣济总录》(1117)“胁肋痛”、“胁痛烦满”,都仿《诸病源候论》将胁痛症状列为专论。《圣济总录》更将“胁肋痛”归于心腹门,“胸痛”归于胸痹门,明确了二者是不同的病证,并按先论后方的编撰方式,将胁痛的病因病机与治疗方药融为一体,自此,“胁痛”已成为病证的名称。宋、金、元时期,“胁痛”的涵义已发生了由单指症状到同指症状和病证的演变。2.对胁痛病因病机的认识不断深化2.1宋代以前论胁痛病因病机尤其注重寒邪《足臂十一脉灸经》、《阴阳十一脉灸经甲本》及《五十二病方》中,均将胁痛作为一个简单的症状,对病因病机未曾涉及。《内经》认为寒邪是引起胁痛的主要原因,虽也谈论到由热引起的胁痛,但“今夫热病者,皆伤寒之类也。……人之伤于寒也,则为病热”,可知其病因仍是寒邪,热只是表现在外的症状。强调寒邪的病因学说与重视阳气的阴阳学说密切相关。宋代以前,重视阳气的思想一直占居上风,把寒邪视为胁痛的主要病因,是当时病因学的特点所决定的。后世医家在继承《内经》认识的基础上,结合各自的体验,对胁痛的病因病机有了新的认识。《伤寒论》沿袭了《内经》关于胁痛的论述,对寒邪给予了充分的重视,而《金匮要略方》则在此基础上补充了胁痛的虚寒和痰饮病因。《肘后备急方》在强调寒邪的同时,对胁痛的瘀血病因也有所认识。《诸病源候论》紧密联系经络脏腑详细论述胁痛的病因病机,这些论述后来被《外台秘要》及《太平圣惠方》、《圣济总录》所继承。《备急千金要方》明确提出由瘀血引起的胁痛,书中还使用橘皮、川芎等有行气功效的药品治疗胁痛,可见对气滞已有所认识。2.2宋代对胁痛病因病机的认识逐渐多样化《太平圣惠方》对胁痛病机的集中论述基本继承了《诸病源候论》的观点,同时,书中“气滞”一词多达几十处,与胁痛相关者凡9处,已明确将气滞作为胁痛的病因。《太平惠民和剂局方》认识到饮食、饮酒在胁痛发生中的作用,许叔微在《普济本事方》中提出悲哀、烦恼、惊恐导致肝气损伤后引起胁痛,首次认识到情志因素在胁痛发病中的作用。后世张子和《儒门事亲》记载有怀恐胁痛的病案,与此可相互参印。严用和《严氏济生方》认识到了劳倦在胁痛发病中的作用。此外,严氏认为胁痛或在左,或在右,完全是肝气积滞所攻注的部位不同,与《诸病源候论》所载《养生方导引法》的论述有了明显的区别：前者是由病机推导得出,后者则带有明显的迷信色彩。宋代医家对胁痛病因病机的认识比前人更加深刻,金元时期在学术争鸣的促进下,医家们在继承宋代理论的同时又有了新的认识。刘完素《伤寒直格》对以偏重阳气的易学和“修养家”之阴阳学说解释疾病的做法进行了批判,认为阴阳的关系是“一阴一阳之谓道,偏阴偏阳之谓疾,阴阳以平为和,而偏则疾”。确认阴阳之间的平等关系矫正了先秦以来阴阳学说之贵阳贱阴的偏颇,而这种哲学观点的转变必然会影响医家的疾病观。《世医得效方》将胁痛的病因归为伤寒、气滞、七情等3种因素。丹溪学派从气郁认识胸胁痛的病机：“气郁者,胸胁痛,脉沉涩”,并将胁痛的主要病因病机归纳为肝火盛、木气实、有死血、有痰流注、肝急5种,除此之外,还提出了外感、饮食、房劳、湿热、阴虚等因素。总之,自先秦到金元,医家们对胁痛病因病机相继提出新的见解,认识日趋深刻和全面。3.诊断3.1诊查方法《内经》虽然提倡望、问、切合参,而后世医家关于胁痛的诊查主要讨论了切诊,认为弦脉为主要脉象,并以兼脉说明病因病机,还精细描述了不同程度胁痛的脉象区别。3.2定位诊断《内经》认为胁痛的脏腑定位主要在肝,而与其他脏腑病变也有一定关系。这种观点一直未后世医家所遵循。宋代医家较多地论述了脾胃病变与胁痛的关系。虽然明代以前医家认为其他脏腑病变也可引起胁痛,但没有提出相关的理论阐释。《灵枢·经脉》和《灵枢·经筋》集中描述了经脉病变导致的病证,其中可引起胁痛的经脉有心经、胆经及其络脉、经筋、脾经经筋、肺经经筋、膀胱经络脉。《诸病源候论》首次记载了左右胁痛,后世严用和认为胁痛或在左,或在右,完全是因为肝气积滞后攻注部位不同所致。这种从病机推论的思维,与《诸病源候论》所载《养生方》带有迷信色彩的论述有了明显的区别。金元医家治疗胁痛多遵从严氏对左右胁痛的论述。4.胁痛治疗方法逐渐丰富4.1《内经》所载治疗胁痛的方法仅有针灸和按摩《阴阳十一脉灸经甲本》只阐述了经脉循行和病变,未涉及治疗方法。《五十二病方》以祝由治疗伴有胁痛的“婴儿瘈”,也没有提到针对胁痛的治疗措施。《足臂十一脉灸经》采用灸灼病变经脉的方法治疗疾病,同样没有提出胁痛的针对性治疗措施。《内经》较少论述疾病的具体治法,虽然对胁痛有很多论述,对后世医家认识和治疗胁痛产生了深远的影响,但书中关于胁痛的治疗仅限于针刺和按摩,且针刺只涉及譩譆、行间2个输穴。4.2汉唐时期注重散寒温通宋代以前医家遵从《内经》重视阳气、强调寒邪的思想,治疗胁痛尤其注重散寒。《伤寒论》对胁下痛满之类的症状,不论太阳病、少阳病还是阳明病,多用小柴胡汤,其思想为后世多数经方家所遵从,如许叔微《伤寒九十论》记载的“伤寒胁痛证”病案就以小柴胡汤治疗胁痛。《金匮要略方》对阴寒凝聚引起的胁下偏痛,用大黄附子汤下之,开后世用附子、肉桂温热药物治疗胁痛之先河。具有救急、便捷特点的《肘后备急方》,治疗胁痛则重用灸法和熨法以散寒止痛,此外还用桂、杜仲以温阳,干漆消瘀血,并均用酒渍或以酒送服,以更好地发挥散寒、消瘀作用。陈延之《小品方》以通气汤为基础,随症加减治疗胸胁满、痛。通气汤所含药物皆无行气功效,但方剂径以“通气”命名,可知已经对行气在胁痛治疗中的作用已有所认识。《备急千金要方》中,橘皮、川芎等有行气功效的药品,被多次应用于治疗胁痛相关病证,但这些行气药在治疗胁痛的多种方药中所占比例很小,因而还不能说明此时治疗胁痛的思路已经有了大的改变,温热散寒的思路仍占据着统治地位。4.3宋元时期善用温燥,注重行气,渐趋辨证论治《太平圣惠方》、《圣济总录》均仿《外台秘要》先论后方的体例,意在强调用理论指导临床治疗,但对胁痛病机的认识均源自《诸病源候论》,没有摆脱温热散寒思路的影响。这种病机与治疗相结合的探讨,很好地启发了后世对胁痛的辨证论治。同时,《太平圣惠方》对气滞的记述带来了用药的改变,以木香、丁香为代表的温燥药开始被大量运用,到《太平惠民和剂局方》时达到了顶峰。这类药既有温热的性质,又有理气的功效,逐渐取代了以肉桂、附子、细辛为代表的温热散寒药,并影响了宋金元时期对胁痛的治疗思路。对于病因病机认识的进步,必然导致治疗方药的改进和丰富。许叔微《普济本事方》,虽然治疗胁痛尚有前人惯用诃子、细辛等温热之品的痕迹,但所记载的7首治疗胁痛的方剂中,川芎、枳壳等行气药成为主体。严用和《严氏济生方》根据胁痛的不同病因病机进行论治,已经具有辨证论治的思想。严氏还将胁痛按左右分治,左胁痛用枳芎散,右胁痛用推气散,方剂径以“推气”命名,可知已经认识到行气药在胁痛治疗中的作用。危亦林《世医得效方》更加注重胁痛的辨证论治,并根据胁痛的部位提出通治法。丹溪学派对胁痛治疗的论述最为详细,形成了辨证论治的思路。胁痛的治疗也由汉晋隋唐时期以温热散寒为主,经宋代温里、温燥、行气递用,至金元时期已形成辨证论治胁痛的思想和方法。5.结论“胁痛”在宋代以前是指胁肋疼痛的症状,宋代《圣济总录》开始,除指胁肋疼痛的症状外,还指以胁肋疼痛为主要表现的病证。宋代以前医家虽已认识到胁痛可由痰饮、血瘀、气滞而致,但论述胁痛病因病机尤其注重寒邪,这与偏重阳气的阴阳学说所起的主导作用密切相关。宋代对胁痛病因病机的认识逐渐多样化,已认识到饮食、饮酒、情志因素的致病作用,论述胁痛病因病机逐渐由注重寒邪向注重气滞转化。明代以前医家主要将胁痛的脏腑定位于肝,宋代医家还较多地论述了脾胃、三焦病变与胁痛的关系。虽然明代以前医家认为其他脏腑病变也可引起胁痛,但没有提出相关的理论阐释。对于胁痛的诊查方法较多地论述了脉诊,认为弦脉为胁痛的主要脉象,并根据兼脉认识胁痛的病因病机。《内经》之前的医籍中未见专门治疗胁痛的记载。《内经》所载治疗胁痛的方法仅限于针刺、按摩。汉唐时期治疗胁痛注重散寒,并在“温则能通”认识的基础上开始关注“通气”。宋元时期治疗胁痛有了明显的进步,从善用香燥,注重行气,渐趋辨证论治。总之,宋金元时期关于胁痛的认识和治疗都不断取得新的进展。宋代大兴医学教育,加强了理论和实践能力的培养；编撰大型方书,总结了前人的临床经验；儒医大量出现,提高了医药队伍的文化水平；“理学”与“新学”的论争,带来了学术革新精神；不同学派医家的学术争鸣,催生了新的理论和方法。所有这些因素,都是医学发展的促进剂,必然对具体疾病的理论探讨和临床研究产生直接影响。宋金元时期对于胁痛病因病机的认识以及治疗思路和方法的演变,都是在当时的历史背景下取得的可喜进步。