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目的：
总结天疱疮住院患者的临床特征，评估病情严重程度和临床疗效，提高临床诊断率和治疗效果。
实验材料与方法：
调阅2008-2018年之间我院皮肤性病科所有主诊断为天疱疮的住院患者病案资料，统计、归类、分析患者的临床特征及临床疗效。
结果：
1.一般资料：在433例天疱疮中，患者共296人，其中218人住院一次，78人住院两次及两次以上。在296例首次住院的天疱疮患者中，其中男性患者155人，女性患者141人，男女患者比例为1.099：1；患者年龄为15～90岁，平均年龄为56.18±15.72岁；发病年龄为13～88岁，平均发病年龄为54.97±15.81岁；病程为0.23～120月，中位数为5.5(2,12)月；80例(27.03%)院外误诊为其他皮肤黏膜疾病；临床分型为PV198例、增殖型天疱疮2例、红斑型天疱疮46例、PF32例、疱疹样天疱疮13例、PNP4例和药物性天疱疮1例；在218例因病情复发或加重住院治疗的天疱疮患者中，150例(68.81%)与系统性糖皮质激素使用不合理(自行减量、停用、不规则使用或初始剂量不足)有关。
2.皮肤和黏膜受累情况：在296例首次住院的天疱疮患者中，198例(66.89%)以皮肤损害为首发症状，56例(18.92%)以口腔黏膜损害为首发症状，1例以生殖器黏膜损害为首发症状，41例(13.85%)皮肤损害与黏膜损害基本同时出现。黏膜损害早于皮肤损害0.5～24月发生，中位数为3(1,5)月。尼氏征检查显示，172例(58.11%)呈现阳性，其中128例(74.42%)PV尼氏征呈现阳性。在433例天疱疮中，429例具有皮肤损害，其中305例(71.10%)皮损泛发，124例(28.90%)皮损局限；男性患者皮肤病变泛发几率(76.21%)高于女性患者(66.37%)(χ2=5.051，P=0.025)。232例(53.58%)具有黏膜损害，其中228例既有皮肤损害又有黏膜损害，4例仅有黏膜损害；口腔及咽部黏膜受累218例(93.97%)，眼部黏膜受累38例(16.38%)，肛周生殖器黏膜受累61例(26.29%)。女性患者黏膜受累几率(65.96%)高于男性(52.90%)(χ2值=6.202，P=0.013)；≤50岁患者黏膜受累(68.57%)高于＞50岁患者(53.93%)(χ2值=8.507，P=0.004)；PV患者黏膜受累(78.79%)显著高于红斑型及PF患者(15.38%)(χ2值=117.5，P=0.000)。
3.全身情况：在433例天疱疮中，127例(29.33%)在入院时及住院期间出现不同程度的发热。皮损泛发的患者出现发热的几率(34.75%)高于皮损局限的患者(16.13%)(χ2值=6.202，P=0.013)。入院后首次血常规检查结果显示，166/421例(39.43%)出现外周血白细胞升高；首次CRP检查结果显示，126/353例(35.69%)出现CRP升高，平均41.96±38.86mg/L(正常≤10mg/L)；皮损泛发的患者CRP升高的几率(41.53%)高于皮损局限的患者(20.79%)(χ2值=13.478，P=0.000)。首次外周血白蛋白含量检查显示，232/427例(54.33%)出现外周血白蛋白含量不同程度的下降。口腔黏膜受累的患者发生低蛋白血症的几率(59.53%)高于无口腔黏膜受累的患者(49.06%)(χ2值=4.723，P=0.030)。
4.确诊实验室检查：组织病理检查显示，186/224例(82.30%)表现为表皮内水疱形成或细胞松解，40/224例(17.7%)例未见表皮内细胞松解或水疱。DIF检查显示，170/212例(80.19%)结果阳性；在表皮棘细胞间和/或基底细胞间，129例(60.85%)IgG沉积不伴有/伴有IgA、IgM或C3沉积，112例(52.83%)C3沉积不伴有/伴有IgG、IgA或IgM沉积，其中IgG和C3同时沉积不伴有/伴有IgA或IgM沉积80例(37.74%)；7例(3.30%)IgA网状沉积不伴有/伴有IgG、IgM或C3沉积；4例(1.89%)IgM沉积不伴有/伴有IgG、IgA或C3沉积；在基底膜带处，26例(12.26%)出现C3和/或IgG、IgM沉积，其中24例C3沉积不伴有/伴有IgG沉积(20例C3单独沉积，4例C3伴有IgG沉积)，2例IgM沉积。IIF检查显示，77/111例(69.37%)检查结果呈现阳性，滴度在1：20～1：1280。特异性自身抗体检查显示，126/132例(95.45%)出现抗Dsg1抗体和/或抗Dsg3抗体阳性(其中2例伴有抗BP180抗体阳性)，122例(92.42%)出现抗Dsg1抗体阳性，90例(68.18%)出现抗Dsg3抗体阳性。寻常型及增殖型天疱疮抗Dsg3抗体阳性率(89.53%)明显高于红斑型及落叶型(25.64%)(χ2值=51.771，P=0.000)；同时有皮肤损害和黏膜损害的天疱疮抗Dsg3抗体阳性率(86.30%)高于仅有皮肤损害的天疱疮(38.18%)(χ2值=36.803，P=0.000)。
5.皮肤黏膜损害分泌物培养：156/176例(88.6%)分泌物细菌培养结果呈现阳性，包括25种细菌和11种真菌，其中104例培养出一种病原体，52例培养出两种及以上病原体；革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌和真菌的阳性率分别为76.14%(134例)、37.50%(66例)和13.64%(24例)，其中金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌和表皮葡萄球菌阳性合计117例(66.48%)。细菌药敏感试验结果显示，金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、利福平敏感性分别为97.26%(71/73例)、94.52%(69/73例)和83.56%(61/73例)。
6.激素使用情况：418例患者糖皮质激素使用的初始剂量为0.07～2.50mg/kg.d，平均初始剂量为1.16±0.41mg/kg.d；最大剂量为0.21～2.83mg/kg.d，平均最大剂量为1.28±0.41mg/kg.d，出院时剂量为0.21～2.50mg/kg.d，平均为0.92±0.27mg/kg.d。397例治疗有效，起效时间为2～47天，平均12.73±8.36天。97例在使用初始剂量糖皮质激素治疗无效后增加激素使用剂量。皮损泛发的患者糖皮质激素的平均控制剂量(1.31±0.41mg/kg.d)高于皮损局限性的患者(1.19±0.37mg/kg.d)(t值=-2.744，P值=0.006)；PV和PF患者糖皮质激素的平均控制剂量(1.31±0.40和1.29±0.30mg/kg.d)均高于红斑型天疱疮(1.10±0.37mg/kg.d)(F值=7.021，P值=0.001)；伴有口腔黏膜损害的患者糖皮质激素的平均控制剂量(1.36±0.41mg/kg.d)高于无口腔黏膜损害的患者(1.18±0.38mg/kg.d)，前者的平均起效时间(13.52±8.33d)长于后者(11.91±8.33d)(t值=5.512，P值=0.000；t值=-2.251，P值=0.024)。伴有口腔黏膜损害、皮损泛发的患者糖皮质激素的平均控制剂量(1.42±0.41mg/kg.d)高于不伴有口腔黏膜损害、皮损泛发的患者(1.21±0.39mg/kg.d)，前者的平均起效时间(14.85±8.83d)长于后者(11.17±7.39d)(t值=4.408，P值=0.000；t值=-3.829，P值=0.000)。
7.疗效分析：402/424例(94.81%)患者治疗有效，起效时间2～47天，平均为12.65±8.35天。Logistic回归分析结果显示，抗生素的使用和换药次数是患者治疗起效快慢的独立影响因素。
结论：
1.大部分天疱疮患者病情复发或加重与系统性糖皮质激素的使用不当有关，因此需要规则使用糖皮质激素。1/3的患者首发症状表现为口腔或咽部等黏膜糜烂。大部分患者皮损泛发，其中男性患者皮肤病变泛发几率高于女性患者。大约50%的患者发生黏膜损害，其中PV患者黏膜受累显著高于红斑及落叶型患者。需要注意天疱疮患者的体温、血象、CRP、外周血白蛋白水平及合并的系统疾病，并及时予以相应的处理。组织病理、DIF、IIF和抗Dsg抗体检查的阳性率分别为82%、80%、69%和95%，四种检查方法相互补充诊断依据。天疱疮患者容易并发皮肤黏膜感染，特别是金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌和表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、利福平敏感性高。
2.对于皮损泛发的天疱疮患者，特别是同时伴有口腔黏膜受累的患者，建议糖皮质激素的初始剂量确定为1.3～1.4mg/kg.d，以尽快控制病情，缩短大剂量糖皮质激素的使用时间。局部和/或系统感染是影响天疱疮患者临床疗效的重要因素，因此对于天疱疮患者建议及早进行皮肤黏膜创面分泌物、痰液或血液细菌培养及药敏试验，并根据药敏试验结果和患者病情恢复的情况及时调整抗生素的使用，加强换药，尽快消除感染，促进疾病的恢复。
总结天疱疮住院患者的临床特征，评估病情严重程度和临床疗效，提高临床诊断率和治疗效果。
实验材料与方法：
调阅2008-2018年之间我院皮肤性病科所有主诊断为天疱疮的住院患者病案资料，统计、归类、分析患者的临床特征及临床疗效。
结果：
1.一般资料：在433例天疱疮中，患者共296人，其中218人住院一次，78人住院两次及两次以上。在296例首次住院的天疱疮患者中，其中男性患者155人，女性患者141人，男女患者比例为1.099：1；患者年龄为15～90岁，平均年龄为56.18±15.72岁；发病年龄为13～88岁，平均发病年龄为54.97±15.81岁；病程为0.23～120月，中位数为5.5(2,12)月；80例(27.03%)院外误诊为其他皮肤黏膜疾病；临床分型为PV198例、增殖型天疱疮2例、红斑型天疱疮46例、PF32例、疱疹样天疱疮13例、PNP4例和药物性天疱疮1例；在218例因病情复发或加重住院治疗的天疱疮患者中，150例(68.81%)与系统性糖皮质激素使用不合理(自行减量、停用、不规则使用或初始剂量不足)有关。
2.皮肤和黏膜受累情况：在296例首次住院的天疱疮患者中，198例(66.89%)以皮肤损害为首发症状，56例(18.92%)以口腔黏膜损害为首发症状，1例以生殖器黏膜损害为首发症状，41例(13.85%)皮肤损害与黏膜损害基本同时出现。黏膜损害早于皮肤损害0.5～24月发生，中位数为3(1,5)月。尼氏征检查显示，172例(58.11%)呈现阳性，其中128例(74.42%)PV尼氏征呈现阳性。在433例天疱疮中，429例具有皮肤损害，其中305例(71.10%)皮损泛发，124例(28.90%)皮损局限；男性患者皮肤病变泛发几率(76.21%)高于女性患者(66.37%)(χ2=5.051，P=0.025)。232例(53.58%)具有黏膜损害，其中228例既有皮肤损害又有黏膜损害，4例仅有黏膜损害；口腔及咽部黏膜受累218例(93.97%)，眼部黏膜受累38例(16.38%)，肛周生殖器黏膜受累61例(26.29%)。女性患者黏膜受累几率(65.96%)高于男性(52.90%)(χ2值=6.202，P=0.013)；≤50岁患者黏膜受累(68.57%)高于＞50岁患者(53.93%)(χ2值=8.507，P=0.004)；PV患者黏膜受累(78.79%)显著高于红斑型及PF患者(15.38%)(χ2值=117.5，P=0.000)。
3.全身情况：在433例天疱疮中，127例(29.33%)在入院时及住院期间出现不同程度的发热。皮损泛发的患者出现发热的几率(34.75%)高于皮损局限的患者(16.13%)(χ2值=6.202，P=0.013)。入院后首次血常规检查结果显示，166/421例(39.43%)出现外周血白细胞升高；首次CRP检查结果显示，126/353例(35.69%)出现CRP升高，平均41.96±38.86mg/L(正常≤10mg/L)；皮损泛发的患者CRP升高的几率(41.53%)高于皮损局限的患者(20.79%)(χ2值=13.478，P=0.000)。首次外周血白蛋白含量检查显示，232/427例(54.33%)出现外周血白蛋白含量不同程度的下降。口腔黏膜受累的患者发生低蛋白血症的几率(59.53%)高于无口腔黏膜受累的患者(49.06%)(χ2值=4.723，P=0.030)。
4.确诊实验室检查：组织病理检查显示，186/224例(82.30%)表现为表皮内水疱形成或细胞松解，40/224例(17.7%)例未见表皮内细胞松解或水疱。DIF检查显示，170/212例(80.19%)结果阳性；在表皮棘细胞间和/或基底细胞间，129例(60.85%)IgG沉积不伴有/伴有IgA、IgM或C3沉积，112例(52.83%)C3沉积不伴有/伴有IgG、IgA或IgM沉积，其中IgG和C3同时沉积不伴有/伴有IgA或IgM沉积80例(37.74%)；7例(3.30%)IgA网状沉积不伴有/伴有IgG、IgM或C3沉积；4例(1.89%)IgM沉积不伴有/伴有IgG、IgA或C3沉积；在基底膜带处，26例(12.26%)出现C3和/或IgG、IgM沉积，其中24例C3沉积不伴有/伴有IgG沉积(20例C3单独沉积，4例C3伴有IgG沉积)，2例IgM沉积。IIF检查显示，77/111例(69.37%)检查结果呈现阳性，滴度在1：20～1：1280。特异性自身抗体检查显示，126/132例(95.45%)出现抗Dsg1抗体和/或抗Dsg3抗体阳性(其中2例伴有抗BP180抗体阳性)，122例(92.42%)出现抗Dsg1抗体阳性，90例(68.18%)出现抗Dsg3抗体阳性。寻常型及增殖型天疱疮抗Dsg3抗体阳性率(89.53%)明显高于红斑型及落叶型(25.64%)(χ2值=51.771，P=0.000)；同时有皮肤损害和黏膜损害的天疱疮抗Dsg3抗体阳性率(86.30%)高于仅有皮肤损害的天疱疮(38.18%)(χ2值=36.803，P=0.000)。
5.皮肤黏膜损害分泌物培养：156/176例(88.6%)分泌物细菌培养结果呈现阳性，包括25种细菌和11种真菌，其中104例培养出一种病原体，52例培养出两种及以上病原体；革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌和真菌的阳性率分别为76.14%(134例)、37.50%(66例)和13.64%(24例)，其中金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌和表皮葡萄球菌阳性合计117例(66.48%)。细菌药敏感试验结果显示，金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、利福平敏感性分别为97.26%(71/73例)、94.52%(69/73例)和83.56%(61/73例)。
6.激素使用情况：418例患者糖皮质激素使用的初始剂量为0.07～2.50mg/kg.d，平均初始剂量为1.16±0.41mg/kg.d；最大剂量为0.21～2.83mg/kg.d，平均最大剂量为1.28±0.41mg/kg.d，出院时剂量为0.21～2.50mg/kg.d，平均为0.92±0.27mg/kg.d。397例治疗有效，起效时间为2～47天，平均12.73±8.36天。97例在使用初始剂量糖皮质激素治疗无效后增加激素使用剂量。皮损泛发的患者糖皮质激素的平均控制剂量(1.31±0.41mg/kg.d)高于皮损局限性的患者(1.19±0.37mg/kg.d)(t值=-2.744，P值=0.006)；PV和PF患者糖皮质激素的平均控制剂量(1.31±0.40和1.29±0.30mg/kg.d)均高于红斑型天疱疮(1.10±0.37mg/kg.d)(F值=7.021，P值=0.001)；伴有口腔黏膜损害的患者糖皮质激素的平均控制剂量(1.36±0.41mg/kg.d)高于无口腔黏膜损害的患者(1.18±0.38mg/kg.d)，前者的平均起效时间(13.52±8.33d)长于后者(11.91±8.33d)(t值=5.512，P值=0.000；t值=-2.251，P值=0.024)。伴有口腔黏膜损害、皮损泛发的患者糖皮质激素的平均控制剂量(1.42±0.41mg/kg.d)高于不伴有口腔黏膜损害、皮损泛发的患者(1.21±0.39mg/kg.d)，前者的平均起效时间(14.85±8.83d)长于后者(11.17±7.39d)(t值=4.408，P值=0.000；t值=-3.829，P值=0.000)。
7.疗效分析：402/424例(94.81%)患者治疗有效，起效时间2～47天，平均为12.65±8.35天。Logistic回归分析结果显示，抗生素的使用和换药次数是患者治疗起效快慢的独立影响因素。
结论：
1.大部分天疱疮患者病情复发或加重与系统性糖皮质激素的使用不当有关，因此需要规则使用糖皮质激素。1/3的患者首发症状表现为口腔或咽部等黏膜糜烂。大部分患者皮损泛发，其中男性患者皮肤病变泛发几率高于女性患者。大约50%的患者发生黏膜损害，其中PV患者黏膜受累显著高于红斑及落叶型患者。需要注意天疱疮患者的体温、血象、CRP、外周血白蛋白水平及合并的系统疾病，并及时予以相应的处理。组织病理、DIF、IIF和抗Dsg抗体检查的阳性率分别为82%、80%、69%和95%，四种检查方法相互补充诊断依据。天疱疮患者容易并发皮肤黏膜感染，特别是金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌和表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、利福平敏感性高。
2.对于皮损泛发的天疱疮患者，特别是同时伴有口腔黏膜受累的患者，建议糖皮质激素的初始剂量确定为1.3～1.4mg/kg.d，以尽快控制病情，缩短大剂量糖皮质激素的使用时间。局部和/或系统感染是影响天疱疮患者临床疗效的重要因素，因此对于天疱疮患者建议及早进行皮肤黏膜创面分泌物、痰液或血液细菌培养及药敏试验，并根据药敏试验结果和患者病情恢复的情况及时调整抗生素的使用，加强换药，尽快消除感染，促进疾病的恢复。