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第一部分超声动态容量反应性评估与多种传统血流动力学监测指标的比较研究目的比较经胸超声心动图(TTE)动态容量反应性评估和B-型脑钠肽(BNP)、中心静脉压(CVP)以及脉波指示连续心排量监测(PiCCO)等方法评估容量反应性的一致性。方法前瞻性选取2012年06月～2014年01月收治的46例机械通气患者,测量BNP、CVP,并放置PiCCO装置监测每搏量变异度(SVV)、全心舒张末容积指数(GEDVI),同时应用床旁便携式超声测量SVV和下腔静脉扩张指数(dIVC)。依据补液试验后PiCCO监测每搏量指数(SVI)增加是否≥15%将患者分为容量反应(+)组和(-)组。ROC曲线分析上述指标预测容量反应性的价值,并比较不同方法预测容量反应性的一致性。结果46例患者中容量反应(+)组24例,(-)组22例。BNP预测容量反应性的受试者工作特征(ROC)曲线下面积为0.894(95%CI：0.807-0.981,P<0.01),以容量负荷前BNP157.5ng/L为阈值预测,其灵敏度为81.8%,特异度为79.2%；CVP预测容量反应性的ROC曲线下面积为0.859 (95%CI:0.752～0.965, P<0.01),以容量负荷前CVP7.5mmHg为阂值,其灵敏度为81.8%,特异度为79.2%；PiCCO测量GEDVI预测容量反应性的ROC曲线下面积为0.772 95%CI:0.628～0.915 P<0.01),以容量负荷前GEDVI 549 mL/m为阈值预测,其灵敏度为72.7%,特异度为75%；PiCCO测量SVV预测容量反应性的ROC曲线下面积为0.965(95%CI：0.922～1.008,P<0.001),以SVV10.5%为阈值预测,其灵敏度为95.8%,特异度为81.8%；TTE测量SVV预测容量反应性的ROC曲线下面积为0.940(95%CI：0.874～1.006,P<0.001),以SVV1l.7%为阈值预测,其灵敏度为91.7%,特异度为86.4%；TTE测量△VTI预测容量反应性的ROC曲线下面积为0.958 (95%CI:0.909～1.008, P< 0.001),以△VTI16.7%为阈值预测,其灵敏度为87.5%,特异度为90.9%；TTE测量dIVC预测容量反应性的ROC曲线下面积为0.964 (95%CI:0.920‖1.008, P<0.001),以dIVC14.0%为阈值预测,其灵敏度为83.3%,特异度为95.5%；Kappa一致性检验TTE测量△VTI、dIVC与PiCCO-SVV的Kappa系数分别为0.743,P<0.001；0.826,P<0.001；应用PiCCO和TTE二种方法检测SVV的结果一致性Bland-Altman分析提示二者具有较好的一致性(平均偏差0.2093,95%CI:-2.967～3.385, P< 0.05)。结论1.TTE测量SVV、△VTI、dIVC于评价患者容量反应性价值优于BNP和CVP；2.TTE测量SVV、△VTI、dIVC与PiCCO监测SVV等经典指标有着良好的一致性和相关性。第二部分床旁超声监测联合被动抬腿试验在危重患者容量反应性评估中的应用目的探讨床旁经胸壁超声(TTE)监测“被动抬腿试验(PLR)”前后主动脉流速-时让积分变异率(△VTI)和每搏量变异率(△SV)预测患者容量反应性的价值。方法前瞻性选取2014年10月至2015年6月收治患者42例,监测患者的心率(HR)、平均动脉压(MAP), CVP,VTISV等血流动力学指标。行PLR后再次监测上述各指标。行PiCCO监测SVI,然后行容量负荷试验,以容量负荷试验后SVI增加≥15%将全组病例分为容量反应组和无反应组,统计学分析TTE监测PLR前后△VTI和△SV预测容量反应性的价值。结果42例患者容量反应(+)22例,容量反应(-)组20例。两组患者基本临床资料比较无统计学差异。容量反应(+)组患者HR、CVP在PLR前后无差异(P>0.05),MAP、VTI和SV在PLR后有显著升高(P>0.05)；容量反应(-)组患者MAP、SV在PLR前后无差异(P>0.05),而HR、CVP和VTI在PLR后有显著升高(P>0.05)；容量反应(+)组患者PLR前后△VTI和ASV值明显高于容量反应(-)组(P<0.05)；以PiCCO监测容量负荷试验后SVI上升≥15%为标准,行PLR前后AVTI预测容量反应性的ROC曲线下面积为0.750(95%CI：0.593-0.907,P<0.001),以△VTI 15.6%为阈值,其敏感度为63.6%,特异度为95.0%；ASV预测容量反应性的ROC曲线下面积为0.844(95%CI：0.716～0.972,P<0.001),以ASV 10.5%为阈值,其敏感度为81.8%,特异度为85.0%。结论TTE监测PLR前后△VTI、△SV可用于预测自主呼吸状态下危重患者的容量反应性,两个指标联合应用可进一步提高应用价值。第三部分不同水平腹腔内压对应用超声及PiCCO判断容量反应性影响目的评估腹腔内压(IAP)对TTE和PiCCO监测机械通气下患者容量反应性的影响。方法前瞻性选取2013年01月、2015年06月收治行机械通气治疗患者86例。常规经膀胱测IAP,记录压力值,行PiCCO监测,记录GEDVI、SVV和SVI等指标；同时行床旁超声测量下腔静脉最大直径(IVCdmax)和dIVC.行容量负荷试验后,根据SVI上升是否≥15%将全组患者分为容量反应(+)组和(-)组,又根据测得IAP值将患者分为A组(IAP≤15mmHg)和B组(IAP>15mmHg)。ROC曲线分别分析不同IAP下PiCCO测量GEDVISVV和TTE测量IVCdmax、dIVC等指标预测容量反应性的价值,并对两种手段测量结果进行比较。结果86例患者中容量反应(+)组41例(其中A组21例,B组20例)；容量反应(-)组45例(其中A组22例,B组23例)。在A组,PiCCO测量SVV预测容量反应性ROC曲线下面积为0.921(95%CI：0.842～1,P<0.01),以容量负荷前SVV12.5%为阈值,其敏感度为85.7%,特异度为85%；GEDVI预测容量反应性的ROC曲线下面积为0.918(95%CI：0.838～0.997,P<0.01),以容量负荷前GEDVl574.5 mL/m2为阈值,其敏感度为70%,特异度为93.2%；TTE测量dIVC预测容量反应性的ROC曲线下面积为0.908(95%CI：0.811～1,P<0.01),以容量负荷前dIVC12.64％为闽值,其敏感度为100%,特异度为80%。TTE测量IVCdmax预测容量反应性的ROC曲线下面积为0.87(95%CI：0.761～0.979,P<0.01),以容量负荷前IVCdmax1.825cm为阈值,其敏感度为70%,特异度为93.2%。在B组,PiCCO测量SVV预测容量反应性的ROC曲线下面积为0.984(95%CI：0.956、1,P<0.01),以容量负荷前SVV21.5%为闽值,其敏感度为95.5%,特异度为95.7%;GEDVI预测容量反应性的ROC曲线下面积为0.931(95%CI：0.862、0.999,P<0.01),以容量负荷前GEDVI566 mL/m为阈值,其敏感度为95.7%,特异度为77.3%;TTE测量dIVC预测容量反应性的ROC曲线下面积为0.887(95%CI：0.793～0.982,P<0.01),以容量负荷前dIVC 8.97%为阈值,其敏感度为81.8%,特异度为82.6%。TTE测量IVCdmax预测容量反应性的ROC曲线下面积为0.817(95%CI：0.697、0.938,P<0.01),以容量负荷前IVCdmax2.25cm为阈值,其敏感度为73.9%,特异度为77.3%。本组随腹腔压力增高,IVCdmax和SVV明显增大,dIVC明显减小,而GEDVI无显著变化。结论腹腔压力增高对TTE测量IVCdmax、dIVC及PiCCO监测SVV和GEDVI评价患者容量反应性均有影响,调整阈值后上述指标仍可用于腹腔高压状态下的容量反应性评估。第四部分呼气末正压对超声测量机械通气患者下腔静脉直径及变异度的影响目的评估机械通气呼气末正压(PEEP)对床旁TTE测量患者IVC内径及dIVC评估容量反应性的影响。方法前瞻性选取40例机械通气患者,在PEEP=0时使用便携式超声测量并计算下腔静脉最大径(IVCdmax)、最小径(IVCdmin)和dIVC。依据容量负荷试验后CO增加是否≥15%将患者分为容量反应(+)组和(-)组。ROC曲线分析IVCdmax、dIVC预测容量反应性的价值；然后将患者PEEP依次设置为5、10、15cmH20后,再次测量及计算IVCdmax、dIVC,分析上述指标与PEEP的相关性及在不同PEEP值下的变化趋势。结果40例患者中容量反应(+)组22例,(-)组18例。TTE测量IVCdmax预测容量反应性的ROC曲线下面积为0.85(95%CI：0.79～0.91,P<0.001),以容量负荷前IVCdmax2.03为阈值,其灵敏度为68.1%,特异度为94.3%；dIVC预测液体反应性的ROC曲线下面积为0.95(95%CI：0.91～0.98,P<0.001),以容量负荷前dIVC 12.40%为阈值,其灵敏度度为80.7%,特异度为98.6%；在容量负荷试验(+)组,随着PEEP的递增,气道峰压(Ppeak)、平均气道压(Pmean)及CO、dIVC组让存在总体差异性(P<0.05)。IVCdmax随着PEEP递增,组让比较P值>0.05,但其线性趋势检验P值<0.01。PEEP与CO (r=-0.59, P=0.000)、IVCdmax(r=0.35, P=0.001)、 dIVC (r=-0.59, P=0.000)变化存在相关性。在容量负荷试验(-)组,随着PEEP的递增,Ppeak、Pmean及CO组间存在总体差异性(P<0.05)。IVCdm.x随着PEEP递增,组间比较P>0.05,但其线性趋势检验P值<0.05。dIVC随着PEEP递增,组间比较及其线性趋势检验P值均>0.05。PEEP与CO (r=-0.54, P=0.000)、IVCdma(r=0.28,P=0.019)变化存在相关性；与dIVC变化无相关性(r=-0.04,P=0.771)。结论1.超声测量IVCdmax及dIVC可用于评价患者容量反应性,dIVC预测价值更高。2. PEEP可对该两项指标测量产生影响,尤其对容量反应阳性者。