心房颤动简称房颤（Atrial fibrillation,AF）,是临床上最常见的心律失常之一。房颤可以导致栓塞,心力衰竭,减低生活质量并且增加死亡率。冷冻球囊消融做为一种治疗房颤的新技术,以其痛感低、易于操作、缩短手术时间、且具有很高的手术成功率和安全性,目前已被广泛应用于临床,且大规模meta分析表明其与射频消融的有效性及安全性相当。不论射频还是冷冻消融手术,术中实现急性肺静脉隔离（pulmonary vein isolation,PVI）是手术成功的关键。术中各个预测急性PVI的指标一直是目前研究的热点,为指导冷冻消融手术提供依据。冷冻曲线直接反应冷冻消融的有效性,与肺静脉隔离密切相关。在冷冻曲线复温阶段中的复温速度,其与复温时间及温度均有关的指标,尚未有文献进行研究,我们试图通过ROC曲线来说明复温速度可以作为一个新颖且可靠的指标来判断PVI。同时本房颤中心试图通过冷冻曲线提炼出冷冻速度、到达平台期的时间和温度、最低温度等各种对肺静脉隔离有预测价值指标,来进一步评估急性PVI。并且通过Logistic回归筛选出独立预测指标,并且将这些指标组成的Logistic回归模型来进一步评估急性肺静脉隔离。既往研究发现肺静脉解剖结构影响急性PVI,那么是否冷冻及复温速度与肺静脉直径相关,本研究将进一步探讨。本研究共分为四个部分:第一部分通过研究冷冻曲线中的复温速度,以探讨复温速度对急性肺静脉隔离的预测价值,并试图说明复温速度与冷冻消融术中出现迷走神经反射的关系。第二部分通过冷冻曲线提炼出的各个预测指标,探讨这些指标对急性肺静脉隔离的最佳界值点及预测价值。第三部分通过Logistic回归分析筛选出对肺静脉隔离的独立预测因子,并形成Logistic回归模型进一步分析急性肺静脉隔离。第四部分进行冷冻及复温速度与肺静脉直径的相关性分析。第一部分房颤冷冻消融中的复温速度对急性肺静脉隔离的预测价值目的:通过冷冻消融手术过程中的记录到的冷冻曲线,并生成复温速度来评估急性肺静脉隔离,同时说明复温速度与迷走神经反射的关系。方法:回顾性收集自2017年1月至2018年6月在河北医科大学第二医院心内一科房颤中心行冷冻消融房颤的病人151例,其中包括130例阵发性心房颤动和21例持续性房颤的病人,手术均应用二代冷冻消融球囊进行冷冻消融。在冷冻消融手术中因行第一次消融对下一次消融效果有明确影响,在冷冻消融手术中为避免第一次消融对下一次消融效果的影响,故只选取第一次消融进行分析。每次冷冻消融通过Medtronic冷冻消融术系统软件以冷冻曲线形式记录下来,每次消融完后应用Achieve心内环装电极标测导管监测是否成功完成急性PVI。一共记录并分析了592次冷冻消融曲线。通过曲线中的复温曲线计算出每次冷冻消融的复温速度,形成ROC曲线,并通过ROC曲线来评估复温速度对急性肺静脉隔离的预测价值,记录每次消融中是否出现迷走神经反射,以探讨迷走神经反射与复温速度的关系。结果:在冷冻消融肺静脉前庭电位过程中（左上、左下、右上、右下肺静脉）,对比术中未发生急性肺静脉隔离的冷冻消融,发生急性肺静脉隔离消融的复温速度更慢（P<0.05）。从复温起点到复温至-10℃、-5℃、0℃、5℃、10℃、15℃、20℃的复温速度对PVI的AUC值分别为0.736、0.754、0.733、0.709、0.783、0.823、0.81,说明复温速度有对急性肺静脉隔离有预测价值,且在不同间期其预测价值有差别。计算出最有预测价值的区间是复温开始到复温至15℃（Interval thawing rate at beginning to 15,ITR15）的复温速度,其AUC在0.823,约登指数为0.558。通过ROC曲线分析得出复温速度≤2.14°C/S是预测急性肺静脉隔离的最佳界值点,它的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别是88.62%、67.18%、77.2%、82.5%。复温速度在发生迷走神经反射的病人中速度要明显慢于没有发生迷走神经反射的病人（1.77±0.47°C/S VS 2.22±1.01°C/S,P<0.01）。复温速度对迷走神经反射有预测价值,其得出的AUC为0.64。小结:1.在冷冻曲线中的复温速度对急性肺静脉隔离有一定的预测价值,其中AUC面积均在0.7以上,提示复温速度可以作为预测因子之一。2.复温速度在不同区间对急性肺静脉隔离的预测价值各不相同,从复温开始到复温至15°C的区间范围的复温速度在这些区间中的预测价值最高。3.复温速度在从复温开始到复温至15°C的区间范围对急性肺静脉隔离预测的最佳界值为≤2.14°C/S,其有较高的敏感性,敏感性达到88.62%。4.和术中未发生迷走神经反射的冷冻消融相比,发生迷走神经反射消融中的复温速度更慢,此对迷走神经反射出现也有一定的预测价值。第二部分冷冻曲线中各个预测指标对急性肺静脉隔离的最佳界值点及预测价值分析目的:建立的冷冻曲线提炼各个预测指标,通过ROC曲线分析各个预测指标对急性肺静脉隔离的最佳界值点、敏感性、特异性及AUC的值。方法:选择2017年1月至2018年6月在本中心行冷冻消融房颤治疗的病人151例。在冷冻消融的过程中通过Medtronic冷冻消融系统软件,记录到冷冻曲线中各个时间点的冷冻温度,并重建到电脑中。通过冷冻曲线的图形特点可以将冷冻曲线分成三个部分:快速降温期、平台期、复温期。冷冻曲线提炼出对肺静脉隔离有影响的各个预测指标:冷冻速度、冷冻的最低温度、复温速度、到达平台期时间、到达平台期温度、60秒内冷冻温度是否可达-40°C、是否冷冻过程中出现迷走神经反射等指标。并通过ROC曲线,得到各个指标的最佳界值点及对应的Youden Index、AUC值、敏感性及特异性。结果:冷冻速度的最佳界值点为≤-1.237°C/S,AUC为0.764,Youden Index为0.414,有66.56%的敏感性和74.81%的特异性。复温速度在ITR15的区间的最佳界值点是≤2.14°C/S,AUC为0.823,Youden Index为0.558,有88.62%的敏感性和67.18%的特异性。冷冻消融中的最低温度的最佳界值点为≤-43°C,AUC为0.809,Youden Index为0.47,有80.98%的敏感性和65.79%的特异性。冷冻到达平台期的时间（P point time）的最佳界值点为>49s,AUC为0.763,敏感性为82.86%,特异性56.76%。到达平台期的温度（P point temperature）的最佳界值点≤-37℃,其中AUC为0.778,敏感性为76.6%,特异性69.73%。在冷冻最初60秒内达到-40℃对急性肺静脉隔离的AUC为0.671。发生迷走神经反射对急性肺静脉隔离的预测价值评估很低AUC为0.532。小结:1.冷冻曲线中的一些指标对急性肺静脉隔离有一定的预测价值,其中包括冷冻速度、在ITR15区间的复温速度、冷冻过程中的最低温度、到达平台期的时间、到达平台期的温度,上述这些指标均对肺静脉隔离有一定的预测价值。2.以上指标中最低温度、复温速度、到达平台期时间生成的最佳界值点对急性肺静脉隔离敏感性高达80%以上,为进一步评估肺静脉隔离提供新的依据。3.冷冻最初60秒内是否达到-40℃,术中迷走神经反射是否发生对急性肺静脉隔离预测价值较低。第三部分筛选肺静脉隔离的独立预测因子,并形成Logistic回归模型分析急性肺静脉隔离目的:通过Logistic回归分析,筛选出对急性肺静脉隔离的独立预测因子,并通过这些独立预测因子组建的Logistic回归模型来更进一步预测急性肺静脉隔离。方法:选取目前研究在冷冻消融过程中对肺静脉隔离有预测价值的指标如冷冻速度、冷冻消融的最低温度、复温速度、到达平台期温度、到达平台期时间、是否出现迷走神经反射、是否冷冻温度可在冷冻最开始60秒内达到-40℃为预测指标,对上述的这些指标进行Logistic回归的单因素分析,对单因素分析P<0.05有统计学意义的指标进行Logistic回归多因素分析。通过Logistic回归分析筛选出的独立预测因子组建成Logistic回归模型来更进一步预测急性肺静脉隔离。结果:冷冻曲线生成的对急性肺静脉隔离有预测价值的指标,其中包括:冷冻速度、60秒内是否达到-40℃、到达平台期的温度、到达平台期的时间、最低温度、复温速度、是否发生迷走神经反射等指标。通过Logistic回归分析可以得出冷冻速度、复温速度、最低温度为急性肺静脉隔离的独立预测因子（P<0.05）。根据由Logistic回归分析得出独立预测因子即冷冻速度、复温速度、最低温度可以构建出独立Logistic回归模型,通过这些因子构建的回归模型可以得出其AUC为0.843,回归模型的AUC面积是所有预测因子中最高的,其最佳界值点是>0.457,敏感性可以高达89.85%。小结:1.通过Logistic回归分析发现冷冻速度、复温速度、冷冻消融的最低温度为急性PVI的独立预测因子。2.通过上述的独立预测因子构建的Logistic回归模型可以更进一步评估急性肺静脉隔离,并通过这个模型得出对急性PVI最大的预测效能。第四部分肺静脉直径与冷冻消融中冷冻速度与复温速度相关性分析目的:分析冷冻及复温速度与肺静脉直径相关性。方法:通过肺静脉CTA测得肺静脉直径,通过冷冻曲线计算出冷冻及复温速度,然后对肺静脉直径及冷冻及复温速度进行相关性分析。结果:冷冻速度与肺静脉直径密切相关,与LSPV、LIPV、RSPV、RIPV直径的相关系数分别为-0.637、-0.79、-0.74、-0.81,其P<0.05;复温速度（ITR15）与肺静脉直径密切相关,与LSPV、LIPV、RSPV、RIPV直径的相关系数分别为-0.326、-0.31、-0.377、-0.48,其P<0.05。小结:冷冻速度与开口直径呈负相关,开口直径越大冷冻时的温度降低的速度越快;复温速度与开口直径呈负相关,开口直径越大复温时复温速度升高越慢。结论:1.复温速度对急性PVI有一定的预测价值。不同取值间期的复温速度对PVI的预测价值不同,且从复温起点至15℃这个区间的复温速度对PVI有最大的预测价值。复温速度在发生迷走神经反射的冷冻实施中会更慢,且对其预测迷走神经反射有预测价值。2.通过冷冻曲线发现:复温速度、冷冻速度、最低温度、到达平台期温度及时间等多个对PVI有一定预测价值的指标。3.通过二元Logistic回归可以得出冷冻速度、最低温度、复温速度是急性PVI的独立预测因子。通过冷冻速度、最低温度、复温速度构建的Logistic回归模型对急性PVI有最高的预测价值。4.肺静脉开口直径与冷冻及复温速度呈负相关。