目前国内外采用的基本上都是PCEA，因为使用PCEA产妇可自行控制给药的频率和用药量，用药更趋个体话，且研究表明PCEA用于分娩镇痛具有安全有效、便于保持产妇生理稳定、减轻医护人员工作量和增加母婴安全性的特点。而这些镇痛都是在进入活跃期后给予在第二产程关闭，究其原因主要是因为产科医生和助产士认为早期分娩镇痛和第二产程持续镇痛会影响产程、产力和宫缩，导致助产率、新生儿窒息率的增加，且影响母乳喂养。 然而产妇在临产后及第二产程有明显的痛感，在临产后即予镇痛，且第二产程持续，其与胎儿、分娩方式、新生儿窒息及母乳喂养之间关系的研究在国外尚少，在国内尚未见相关报道。因此迫切的需要一些研究来说明临产后即予镇痛与胎儿、分娩方式及新生儿之间的关系。从而解除产科医生和助产士及产妇的顾虑，在保障母儿安全的前提下为产妇提供更好的疼痛释放，使分娩镇痛技术得到更加广泛的应用。 为此探讨早期全程PCEA对胎儿及新生儿的影响。现分三部分阐述如下。 第一部分早期全程硬膜外自控镇痛对胎儿的影响。 目的：在活跃期至宫口开全的PCEA中未见对胎儿有不良影响的报道，但目前尚缺乏关于从临产至第二产程结束的PCEA对胎儿影响的研究，本文探讨早期全程PCEA对胎儿的影响。 方法：选择美国麻醉学会A S A（American Society Anesthesia，ASA）身体状况标准为Ⅰ和Ⅱ级，主动要求经阴道分娩，分娩时要求镇痛，且符合单胎、头位，孕周≥37周，无母体妊娠合并症，无头盆不称，无麻醉禁忌的初产妇180例按照入院的顺序进行编号，依次取3位数作为一个随机数，然后将全部随机数从小到大编序号，共分为3组：全程镇痛组、第一产程镇痛组、对照组，每组60例产妇。规定序号1-60为全程镇痛组，从临产开始镇痛，第二产程持续直至分娩结束。序号61-120为第一产程镇痛组：从临产开始镇痛，在宫口开全后关闭镇痛泵。序号121-180为对照组，系非镇痛的初产妇。 排除硬膜外麻醉禁忌症，经过产妇及家属签字同意，分别在临产后根据分组进行镇痛，临产定义为；规律宫缩，10分钟至少3次富缩，且逐渐加强，伴宫颈管进行性消退、宫口扩张和先露部下降。取L2-3或L3-4间隙硬膜外腔穿刺，置入硬膜外导管，检查无误，首推注0.8％的利多卡因5ml，待镇痛平面满意后，连接自控泵，设定模式为背景量5ml，持续量5ml/h，自控量5ml，锁定时间15分钟，最大限量100ml，镇痛配方：罗哌卡因125mg，芬太尼0.2mg，加生理盐水至100ml，根据疼痛情况由产妇自主控制给药按扭。 在镇痛开始后我们即给予全程胎心监护，监视胎儿宫内有无缺氧情况：胎儿心率异常>160次/分或<120次/分，提示有胎儿宫内缺氧可能。胎心监护从镇痛开始直至胎儿娩出，按宫缩应激实验（contraction stress test，CST）评分，阳性：胎心率有晚期减速，连续多次出现可变异减速。阴性：胎心无晚期减速，胎动后胎心加快。可疑：宫缩后偶有胎心率早期减速或一次可变异减速。 通过胎心监护异常及羊水性状异常的发生率与对照组比较来作为评价标准。3组发生率的异常采用Pearson x2检验。研究早期仝程PCEA在产程中对宫内胎儿的影响。 所有病人的数据收集在产妇出院前完成。180例产妇中，共有175例完成本次研究，5例被排除出研究。其中全程镇痛组有1例因为产后胎儿体重大于4000g被排除出研究，1例因为镇痛效果差重复置管被排除。第一产程镇痛组有1例因为产后胎儿体重大于4000g被排除出，另外有2例因为置管困难被排除。3组产妇的年龄、身高、体重、孕周、产次、胎儿出生体重的差异均无统计学意义（P>0.05）。 结果：①共有32例胎儿心率发生异常，全程镇痛组10例，第一产程镇痛组11例，对照组11例，三组间比较（X2=0.082，P=0.960）差异无统计学意义。 ②共有21例胎心监护发生异常，全程镇痛组8例，第一产程镇痛组7例，对照组6例，三组间比较（X2=0.408，P=0.815）差异无统计学意义。 ③共有51例羊水性状发生异常，全程镇痛组15例，第一产程镇痛组19例，对照组17例，其中Ⅱ°以上三组分别为5例，6例，8例，三组间比较（X2=0.806，P=0.668，X2=0.686，P=0.710）差异无统计学意义。 结论：早期全程PCEA与第一产程PCEA及对照组相比，均未见对胎儿有明显不良影响。持续的胎心监护能够准确的反应胎儿在宫内情况，为分娩镇痛提供良好的监测方法。羊水性状的改变是反应胎儿宫内窘迫的另一重要指标，但并不是独立指标。 第二部分早期全程PCEA对分娩方式及新生儿的影响。 目的：新生儿的健康是评价镇痛处理成功与失败的一个重要指标，本研究探讨早期全程PCEA患者在分娩方式及新生儿异常发生率上与对照组的差异及意义。 方法：记录3组产妇的分娩方式，用Apgar评分在新生儿出生后第1min、5min、10min进行评分，呼吸评分，用I-STAT血气分析仪检测脐带动静脉血标本的PH值，PCO2，PO2，HCO3-，BE值。用Levene进行方差齐性检验，方差齐同，样本均数间的多重比较用SNK检验，比较早期全程PCEA对脐带血气的影响。采用X2检验，比较分娩方式及Apgar评分的影响。 结果：①分娩方式的影响，全程镇痛组割宫产率为22.41％，第一产程镇痛组剖宫产率19.29％，对照组剖宫产率43.33％，3组差异有显著统计学意义（P<0.05），全程镇痛组、第一产程镇痛组剖宫产率明显低于对照组，镇痛组间差异无统计学意义P>0.05。3组产钳使用率分别为6.89％、3.51％、3.33％，差异无统计学意义（X2=1.077，P>0.05）。 ②Apgar评分的影响，3组新生儿出生后1 min Apgar评分≤7分，全程镇痛组7例，第一产程镇痛组5例，对照组5例，发生率的差异无统计学意义（X2=0.555，P>0.05），在这17例新生儿中5min Apgar评分仍≤7分发生率全程镇痛组1例，第一产程镇痛组2例，对照组2例，3组发生率差异无统计学意义（Fisher X2=0.589，P>0.05）。3组在呼吸评分中，评分为1分发生率3组差异无统计学意义（X2=0.555，P>0.05）。 ③脐带血气的影响，全程镇痛组与第一产程镇痛组及对照组相比PH<7mmol/l各为1例，2例，2例，3组差异无统计学意义P>0.05，3组在PH、PCO2、PO2值比较中差异无统计学意义（P>0.05），而在而在HCO3-，BE值上与对照组相比差异有显著统计学意义（P<0.05，P<0.05），而镇痛组间差异无统计学意义（P>0.05）。 结论：早期全程PCEA与第一产程PCEA及对照组相比，可以明显降低剖宫产的发生率，且并没有增加阴道助产的发生率及新生儿异常的发生率。PH等于7作为胎儿窒息的临界值在分娩镇痛中比较合适。 第三部分早期全程PCEA在产程中的镇痛效果及芬太尼与母乳喂养之间关性。 目的：探讨早期全程PCEA在产程中的镇痛效果与第一产程镇痛及对照组的差异，以及芬太尼的用量与产后母乳喂养的关系。 方法：采用视觉模拟评分（Visual analog scale，VAS）来评价镇痛效果，记录在临产前，临产后，分娩镇痛后5、10、30、60 min、，宫口开全时及开全后30min、60min、2h的分数。（我们定义V A S=0cm为无痛，V A S=10cm为最痛）。并记录拔除镇痛泵时芬太尼的用量，及记录产后母乳喂养的情况。用Levene进行方差齐性检验，方差齐同。镇痛效果用单因素重复测量因素的方差分析，组间比较用SNK检验，芬太尼的用量比较用独立样本t检验。 结果：3组在产程中的镇痛效果差异有显著统计学意义（P<0.000），3组组间SNK比较，差异均有显著统计学意义（P<0.05），全程镇痛组在产程中镇痛效果优于第一产程镇痛组与对照组，第一产程镇痛组在产程中镇痛效果优于对照组。全程镇痛组与第一产程镇痛组平均使用芬太尼量为118.52±30.56μg，91.92±31.97μg，两组在芬太尼用量上差异者统计学意义（P<0.05）。其中两组共有13例占14.28％的产妇芬太尼用量>150μg，但在91例非手术分娩的镇痛产妇中均未见母乳喂养困难。 结论：我们认为在潜伏期镇痛和第二产程持续镇痛是非常必要的，早期全程镇痛能够满足产妇在产程中的疼痛释放需要。在本文的研究中镇痛组产后母乳喂养未见不良影响，芬太尼用量>150μg时也未见母乳喂养困难，但由于样本量较少，芬太尼与母乳喂养的关系还需要进行近一步的研究。