研究背景20世纪90年代以来,在亚太地区的多个国家和地区发生了手足口病的流行,并且出现多例重症和死亡病例,1997年4-6月期间马来西亚的手足口病暴发流行中,29名幼儿死亡；1998年,台湾发生手足口病的大暴发,导致78例死亡；2008年,我国安徽省阜阳市发生手足口病的暴发流行,23例死亡,以上几次手足口病大流行的病原均为EV71型病毒。因此手足口病尤其是EV71感染所致手足口病重症病例成为包括我国在内的许多国家重点关注的公共卫生问题。为了解手足口病在上海地区的流行状况和流行特征,本研究以上海市手足口病监测系统为资料来源,对监测资料进行描述流行病学分析,探讨适用于特大城市的手足口病预防控制策略。研究目的对上海地区手足口病的疫情数据和监测数据进行描述性流行病学分析研究,为制定手足口病防控策略提供依据。研究内容与方法1.资料来源所有资料均来自上海市手足口病监测资料,包括2005-2012年疫情资料,2009-2012年重症和死亡病例监测资料、聚集性疫情监测资料、病原学监测资料,以及2010-2012年健康人群抗体水平监测资料。2.分析方法采用描述性流行病学方法,分析手足口病疫情、重症病例、聚集性疫情的时间、地区和人群分布特征,率的比较采用x2检验,以P<0.05作为检验水准,运用Excel 2010和SPSS 19.0进行数据资料的整理、汇总和统计分析。研究结果1.流行特征上海地区手足口病发病率呈现逐年上升的趋势。2002年至2006年期间,疫情处于相对较低的水平,发病率维持在5.0-20.0/10万；2007年疫情出现明显的上升,发病率达58.1/10万；自2008年以来,每年发病率维持在100.0/10万以上,最高达218.0/10万；2008-2012年期间,重症病例每年均有报告,共1229例,监测结果显示重症病例数占总病例数的1%左右；2008-2012共报告手足口病死亡病例23例,病死率仅为0.13%o。上海地区手足口病发病呈明显季节性特征,有夏季(5-6月)、秋冬季(11-12月)两个发病高峰,以夏季高峰为主,秋冬季多为小高峰,聚集性疫情时间分布情况与总体疫情一致,而重症病例则主要表现为夏季高峰。手足口病在上海市各个区县均有流行,但以郊区为主,外来人口导入较多的地区发病率较高,主要为闵行区、松江区、青浦区、嘉定区、奉贤区。重症病例主要发生在郊区,2008-2012年报告的1229例重症病例中,中心城区报告113例,郊区(县)报告1116例,中心城区与郊区比例为1：10。发生重症病例数超过100例的地区分别为：闵行区274例,嘉定区198例,松江区154例,浦东新区137例,奉贤区128例,青浦区120例。5岁以下的婴幼儿和儿童是手足口病的主要发病人群,而重症病例主要好发于1-3岁的婴幼儿。男性发病高于女性,男女性别比1.6：1；重症病例中男女性别比为1.8：1。手足口病聚集性疫情主要发生在托幼机构,2009-2012年共报告4507起,占聚集性疫情总数5349起的84.3%。单起聚集性疫情波及病例数的中位数为3例,最多为44例,最少为2例,以2-4例为主,占64.6%,其次为5-9例,占27.9%,10例及以上的聚集性疫情仅占7.4%。聚集性疫情持续时间中位数5天,最短为1天,最长为45天,73.5%的疫情持续时间在1周以内,94.1%在2周以内。2.病原学特征EV71和CoxA16型病毒是上海地区手足口病的主要病原,但两者呈现动态变化的过程,2009年主要病原为CoxA16,占55.2%；2010年EV71比重上升至43.8%,成为主要病原,而CoxA16比重逐渐下降至39.8%；2011年主要表现为EV71型病毒的流行,病原谱中EV71达53.9%；2012年上半年EV71比重下降至31.7%,CoxA16上升至43.3%,但2012年下半年病原谱中其他肠道病毒的比重明显上升,超过了EV71和CoxA16病毒。普通病例病原学监测和聚集性疫情的病原学监测结果基本一致。另外,从每年的监测数据看,9-11月期间EV71型病毒在病原谱中的比重均较低。引起手足口病重症病例的主要病原为EV71型病毒,92.0%重症病例为EV71病毒感染。3.人群血清流行病学特征人群EV71中和抗体监测发现,2010年流行前期阳性率为17.3%,流行后期上升至26.2%；2011年流行前期为33.4%,流行后期为34.2%；2012年流行前期为21.9%,流行后期为27.3%。人群CoxA16中和抗体监测发现,2010年流行前期阳性率为12.4%,流行后期上升至31.6%；2011年流行前期为33.7%,流行后期为36.8%；2012年流行前期为22.8%,流行后期为29.3%。流行后期EV71和CoxA16的抗体阳性率均较流行前期有所上升,其中2010年、2012年差异有统计学意义,但2011年无统计学意义。不同年龄的人群EV71、CoxA16中和抗体水平差异较大,以1-4岁人群的抗体阳性率最低,随年龄增长抗体阳性率呈上升趋势,但60岁以上老年人的抗体阳性率略有下降。对不同性别的抗体监测情况进行比较,男性EV71、CoxA16中和抗体阳性率均低于女性,但仅2012年流行前期的EV71中和抗体阳性率、2012年流行后期的CoxA16中和抗体阳性率差异有统计学意义,其余均无统计学差异。结论1手足口病是一种高发病率、低死亡率的常见传染病,在上海地区的各个区(县)均有流行,其中以外来人口导入区为疫情高发地区。近几年外来人口的大量涌入成为手足口病防控工作的重要影响因素,未来需积极探索在城市化背景下的手足口病防控和管理模式。2手足口病易感人群为5岁以下的低年龄组人群,重症病例发病年龄更加低龄化,以1岁婴幼儿最多,随年龄增长发病数逐渐减少,因此重症病例需重点关注散居儿童,而托幼机构应重点防范聚集性疫情的发生。3上海地区存在EV71、CoxA16等多种肠道病毒所致的手足口病的流行,且病原构成处于动态变化过程中,而引起重症病例的主要病原为EV71型病毒。在目前缺乏特异性治疗药物和疫苗的情况下,开展针对EV71型病毒流行趋势和变异情况的监测具有重要的公共卫生意义,既为研判手足口病疫情趋势尤其是重症死亡病例疫情风险评估提供依据,亦可为未来EV71疫苗的应用提供基础数据。防控策略建议1.聚焦重症病例早期识别与积极救治和集体单位聚集性疫情处置。2.逐步完善外来儿童基本医疗卫生服务保障体系。3.以社区防控为主,提高基层卫生人员的疫情处置能力。4.采取针对性的健康教育策略。5.加强联防联控和部门合作,及时开展风险沟通。