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背景和目的:高强度聚焦超声(HIFU)是近年来兴起的一种非侵入性外科技术，已应用于临床消融治疗子宫肌瘤，被证明是安全有效的治疗方法。如何正确判断治疗后靶区病灶消融范围，是客观评价治疗效果的关键。采用增强计算机断层扫描(CT)、增强磁共振显像(MRI)可区分灌注和非灌注组织，但由于放射性、价格昂贵等因素，广泛应用于消融疗效评价及随访受到限制。超声成像切面灵活、无放射性，且二维超声(2DUS)能够进行实时监控，超声造影(CEUS)检查能够确定肌瘤无灌注区、敏感地显示残存的细小血流信号，国内有文献报导CEUS可以作为判断肌瘤坏死和残存的指标，所以本研究将CEUS作为对照，评价经济易行的2DUS、彩色多普勒血流显像(CDFI)和三维彩色能量图(3D-CPA)在判断HIFU治疗子宫肌瘤消融疗效中的应用价值。
方法:选择HIFU消融治疗47例(52个肌瘤)患者为观察对象，治疗前、后24h内均进行2DUS、CDFI和3D-CPA检查并存储图像，评价HIFU治疗疗效。2DUS参照子宫肌壁回声将子宫肌瘤的回声分为低回声、等回声、高回声和强回声四个等级，CDFI和3D-CPA根据子宫肌瘤的血供丰富度将血流分为0级、Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级，并行CEUS检查观察血流灌注情况，以CEUS结果为对照，分别判断2DUS、CDFI和3D-CPA评价消融疗效的价值；疗效评价方法：CEUS肌瘤无灌注区确定为有效消融区，2DUS肌瘤治疗区回声至少增强1级为治疗有效区，CDFI及3D-CPA血流消失或至少减少1级为治疗有效。2DOS、CDFI和3D-CPA随访6个月，观察肌瘤回声、血流、体积(二维超声肌瘤体积=π×纵径×横径×厚径/6，三维超声用VOCAL软件计算肌瘤体积)及患者症状变化情况。
结果:治疗前CEUS检查呈不同程度增强的52个肌瘤于治疗后24h内复查时20个肌瘤无灌注、32个见残存灌注，2DUS、CDFI和3D-CPA结果并与CEUS比较如下：(1)2DUS检查：治疗前显示51个不均匀低回声、1个等回声的共52个肌瘤回声于治疗后均呈不同程度增强：48.1％(25/52)的肌瘤回声增强；51.9％(27/52)的肌瘤增强回声中见回声无变化区；以回声无变化区为“阳性”，以回声增强为“阴性”，2DUS判断残存病灶的灵敏度为62.5％(20/32)，特异度为65.0％(13/20)。(2)CDFI检查：治疗前显示血流呈Ⅰ级的14个、Ⅱ级的18个、Ⅲ级的20个共52个肌瘤于治疗后消失或血流明显减少(除1例血流减少呈Ⅱ级外，其余均呈0级或Ⅰ级)：48.1％(25/52)的肌瘤内未见血流；51.9％(27/52)的肌瘤见残存血流；以残存血流为“阳性”，以无血流为“阴性”，CDFI判断残存病灶的灵敏度为68.8％(22/32)，特异度为75.0％(15/20)。(3)3D-CPA检查：治疗前显示血流呈Ⅰ级的11个、Ⅱ级的19个、Ⅲ级的22个共52个肌瘤于治疗后血流消失或明显减少(除1例血流减少呈Ⅱ级外，其余均呈0级或Ⅰ级)：46.2％(24/52)的肌瘤内未见血流；53.8％(28/52)的肌瘤见残存血流；3D-CPA判断残存病灶的灵敏度为75.0％(24/32)，特异度为80.0％(16/20)。
治疗后24h内CDFI和3D-CPA显示残存血流呈Ⅱ级的1个肌瘤，被CEUS证实残存血流灌注较多，随访3个月肌瘤体积虽有缩小，但残存血流有增加，于是进行了第二次HIFU补充治疗。HIFU治疗52个肌瘤(包括1个补充治疗肌瘤)，随访6个月，肌瘤增强的回声逐渐减弱，血流未见增加，2DUS体积由治疗前的102.3±58.2cm3(三维超声体积为115.9±63.7cm3)缩小为随访末的42.5±28.3cm3(三维超声体积为50.8±31.6cm3)，体积缩小率为21％～95％。47例患者治疗后有16例症状消失，31例症状有不同程度改善。治疗后47例患者中有3例治疗部位皮肤出现小水泡，2例患者治疗后原下腹部腹壁手术瘢痕处肿胀，均在1月内缓解。未见严重不良反应。
结论:(1)2DUS可观察治疗区回声强度变化评价消融疗效，CDFI观察治疗区内部及周边血供评价消融疗效，与CEUS比较灵敏性和特异性虽不是很高，但经济易行，长期随访对及时发现肌瘤体积或血流有增加趋势而需要HIFU补充治疗的病例具有重要意义；(2)3D-CPA能够立体显示子宫肌瘤的血供状态，清楚区分肌瘤内外血流，较CDFI灵敏和特异，方法简捷可行，可作为HIFU治疗子宫肌瘤疗效评价的新方法。