不同剂量阿托伐他汀对急性冠脉综合征患者体内炎症反应、血小板活性及纤溶活性的影响

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[研究背景及研究目的]急性冠脉综合征(ACS)是由于冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂,造成急性血栓形成所致的心脏急性缺血综合征,包括不稳定型心绞痛(UA)、急性非ST段抬高心肌梗死及急性ST段抬高型心肌梗死。围绕着ACS的发生发展和转归是体内一系列病理生理的改变,其中比较重要的有体内的炎症反应、血小板活性的改变和体内凝血和纤溶活性的改变等。研究发现,急性冠脉综合征的某些患者其冠脉狭窄的程度往往是轻度至中度的,并非重度狭窄,严重临床事件的发生是由于病变斑块由非活动转变为活动而造成的,急性炎症反应在此过程中起了关键性作用。研究还表明,并非斑块破裂造成炎症细胞激活,而是激活的炎症细胞在斑块由稳定转向破裂的进程中起了重要作用。同时,体内炎症指标的高低亦是ACS患者预后的一个强力指标。本实验选择较为集中和可靠的两个炎症反应指标——高敏C反应蛋白(hs-CRP)和白细胞介素-6(IL-6)。CRP浓度和急性冠脉综合征的炎症过程密切相关,可反映体内炎症的活动程度。IL-6是一种促炎症细胞因子,不仅是急性冠脉综合征危险增加的指标,也参与了阻塞事件,参与造成血管损伤。监测IL-6浓度能预测冠心病患者发生急性心血管事件的风险,也可作为反映预后的指标。由于血循环中IL-6与CRP良好相关,在本实验中,将它和CRP一起作为炎症指标。两者联合检测、联合观察和分析,使结论更为可靠。血栓形成是ACS发生的病理生理基础。冠状动脉粥样硬化斑块的内皮损伤和功能失调,使血小板激活黏附,形成白色血栓。即临床上表现为UA及非ST段抬高型心肌梗死。另外,血小板活化后为内源性凝血途径的顺利进行提供了合适固相表面,并加速凝血酶形成,进而使纤维蛋白原变为纤维蛋白,缠绕红细胞形成红色血栓。即临床上表现为ST抬高型心肌梗死。血小板的过度活化不但是导致血管病变的一个因素,亦是病变血管发生急性血栓事件的启动和扩大因素。活化的血小板通过黏附分子与活化的白细胞和内皮细胞相互作用,导致炎症和血栓形成。因此,深刻认识血小板的功能,有效地抑制活化血小板的功能,对于ACS的防治是至关重要的。纤溶系统的主要生理性激活剂血浆组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)和t-PA的抑制物血浆纤溶酶原激活剂抑制物(PAI)(尤其是PAI-1)之间的平衡决定着血液的纤溶状态。PAI-1作用增加或t-PA作用减弱,可引起纤溶减弱,诱发血栓形成。已有资料表明PAI-1的水平与冠心病的发生有密切关系。同时,研究结果表明,ACS患者,尤其是梗死后24 h内,PAI-1活性达最高峰,t-PA处于最低,血液中血凝机制占主导地位。这样一方面在冠脉粥样硬化基础上易形成血栓;另一方面,使血管壁上的血凝块溶解延迟,进而可能加重心肌梗死。证据表明,他汀类药物(3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂)除了具有降脂作用外,还具有独立于降脂作用之外明显的抗炎、抗血小板激活、调节纤溶活性等许多非降脂作用。在临床的应用尤其是在ACS中的应用开辟了冠心病治疗的新时代,被称为“他汀革命”,据报道,应用他汀类降脂药治疗可使6个月总死亡率下降29%-38%。他汀类药物对于ACS的早期干预亦屡见报道,但是对其早期的强化治疗存在不少争论。国内临床医生应用他汀类剂量普遍偏小,主要担心药物的不良反应及安全性。本文以ACS病人为研究对象,测定外周血中总胆固醇(TC)、hs-CRP、IL-6、血栓素B2(TXB2)、血小板颗粒膜蛋白-140(GMP-140)、PAI-1的水平及t-PA活性,并观察不同剂量阿托伐他汀对ACS患者外周血中TC、hs-CRP、IL-6、TXB2、GMP-140、PAI-1的水平及t-PA活性的影响。探讨阿托伐他汀强化降脂治疗对ACS的防治的可能机制及不同剂量阿托伐他汀的安全性。[方法]选择不稳定型心绞痛及急性心肌梗死患者65例,诊断采用美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)制定的标准。在入院后第1天,清晨空腹采肘静脉血16ml后随机分为三组,在给予拜阿斯匹林、氯吡格雷等基础治疗外分别给予阿托伐他汀10mg/d、20mg/d、40mg/d睡前服用。第14天再抽取空腹静脉血16ml。用胶乳免疫增强比浊法测定hs-CRP,酶联免疫吸附法测定IL-6、TXB2、GMP-140、t-PA、PAI-1,同时以奥林帕斯Au2700全自动生化仪按试剂参数定标后测TC、天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、肌酸激酶(CK)。采用SPSS 13.0统计软件对检测结果的组间及治疗前后进行比较。[结果]三组治疗前后TC、hs-CRP、IL-6、TXB2、GMP-140、PAI-1均有下降、t-PA活性上升,同时三组间治疗后TC、hs-CRP、IL-6、TXB2、GMP-140、t-PA及PAI-1有显著差异;而三组治疗前后CK、ALT、AST组间无显著差异,以上结果均有统计学意义。[结论]阿托伐他汀对ACS患者血脂及体内炎症反应、血小板活性、纤溶活性有积极作用,并在一定范围内随着剂量的增加而加强,从而更迅速地稳定ACS患者的病情及改善其预后,同时具有良好的安全性,在一定程度上说明降脂和抗炎、控制血小板激活、调节纤溶活性亦是阿托伐他汀防治ACS的重要机制,为ACS患者强化调脂治疗提供了一定的理论依据。
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