论文部分内容阅读
[目的]中枢性性早熟（Central precocious puberty,CPP）指女童8岁前、男童9岁前出现下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）功能提前启动所致的性器官和性征发育,是儿科内分泌的常见疾病,且以女童居多,主要影响女孩早初潮、成年矮小及相关社会心理问题,并与成年期生命健康高度相关。关于CPP的精准医疗一直是业界关注的热点话题,已知促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）仍是目前针对CPP的首选治疗,但并非所有患儿均需药物干预,早期鉴别快速进展的风险CPP、及时识别病情演变差异,可以有效避免临床过度治疗或延误诊治缺陷,故鉴别快进型CPP具有一定必要性。然而,目前国内外尚无统一共识的临床鉴别标准。有关CPP的分子病理机制也是学术界极具挑战性的研究主题。MKRN3父源印迹基因的突变是近年来发现导致家族性性早熟的重要病因,但该基因变异所致CPP的病理机制报道仍甚少。针对于此,本研究（1）前瞻性观察分析CPP女童病程变化的临床特征,探讨识别风险CPP的临床早期预警及关键随访标志;（2）比较分析中、西药治疗女童性早熟的临床疗效,以进一步明确选择药物治疗的最佳适应证;（3）初步验证MKRN3基因突变所致C57雌性小鼠中枢性性早熟的模型,为进一步优化临床诊治CPP及筛选有效药物治疗提供一定的科学依据。[方法]（一）风险CPP的临床早期预警及关键随访标志物研究采用多中心、非随机、前瞻性巢式病例对照的研究方法,纳入研究所有新发诊断CPP的女童来自2012-2015上海交通大学4临床单位（上海交通大学医学院附属瑞金医院;上海交通大学医学院附属新华医院;上海交通大学医学院附属儿童医学中心;上海交通大学附属儿童医院）。在无干预足程随访后选取其中114例资料完整者进行成组研究,即70例（61.4%）纳入研究组（rapidly progressive central precocious puberty,RP-CPP组）、44例（38.6%）纳入对照组（slowly progressive central precocious puberty,SP-CPP组）。比较分析两组无干预随访相关参数差异。（二）中药治疗性早熟的有效性研究纳入研究的764例新发诊断CPP或青春早发育（early puberty,EP）女童来自2012-2015上海交通大学4临床单位（上海交通大学医学院附属瑞金医院;上海交通大学医学院附属新华医院;上海交通大学医学院附属儿童医学中心;上海交通大学附属儿童医院）,其中因不符合研究条件剔除290例,实际纳入研究的有效病例共计474例。将65例临床诊断单纯乳房早发育（precocious thelarche,PT）女童分为中药（知柏地黄丸）治疗组（37例,56.9%）与无干预对照组（28例,43.1%）,比较两组疗效差异;将409例CPP或EP女童分为西药（GnRHa）治疗组（202例,49.4%）、中药（知柏地黄丸+大补阴丸）治疗组（155例,37.9%）和无干预对照组（52例,12.7%）,比较各组治疗前后的研究参数差异,并进行中、西药阶段性疗效比较分析。（三）MKRN3基因敲除模型的表型验证性研究自15日龄起,观察MKRN3基因敲除雌性仔鼠（研究组,n=8）和野生雌性仔鼠（对照组,n=5）的体格发育参数,比较观察阴道开口日龄、子宫卵巢形态及其组织学变化,并定量血LH、FSH、E2及下丘脑GnRH mRNA表达水平。[结果]研究一:初诊时血清LH基值和IGF-I SDS是CPP快速进展的危险因素（OR值分别为:4.04,1.578）,且以血LH基值危险性最大。受试者工作特征（ROC）曲线显示LH基值、IGF-I SDS的曲线下面积分别为0.83、0.807;LH基值和IGF-I SDS的切割值分别在0.52 mIU/ml、0.35时对应约登指数最大。随访6个月后两组比较显示,RP-CPP组女童的身高、乳房分期、LH、子宫和卵巢容积随访前后差值及骨龄的变化量与实际年龄的变化量的比值均显著大于SP-CPP组,PAH明显小于SP-CPP组（均P<0.05）。研究二:PT女童中药治疗组与对照组在基线比较均无显著性差异,与3个月疗程参数变化量比较无显著性差异（均P>0.05）。CPP/EP女童中药治疗组与无干预对照组在基线比较无显著性差异,与6个月疗程参数变化量比较无显著差异（均P>0.05）;西药治疗组6个月疗程参数变化量显著低于中药组（P<0.05）,但BMISDS、IGFBP3SDS的变化量两组比较无显著差异（P>0.05）。研究三:发现MKRN3基因敲除雌鼠的死亡率较高,存活小鼠体格发育状况均欠佳,MKRN3+/-与MKRN3+/+雌鼠比较平均阴道开口时间无显著差异（37.33±3.28天vs39±4.08天,P>0.05）,但MKRN3+/-雌鼠血LH达高峰浓度时间较MKRN3+/+明显提前（27天vs 30天）,且在各检测时间点的血LH、FSH、E2水平普遍高于野生组,但血清FSH高峰时间两组相当。HE染色切片示:两组子宫组织形态未见明显差别,卵巢组织切片均可见各级卵泡,两组卵泡数目未见明显差异。MKRN3+/-雌鼠下丘脑GnRH mRNA的表达显著高于MKRN3+/+雌鼠（11.83±0.38 vs 1.92±0.71,P<0.05）。[结论]研究一:血清LH基值、IGF-ISDS可能是临床早期识别女童快进展型CPP的预警标志,当血LH基值≥0.52 mIU/ml、IGF-ISDS≥0.35时需高度警惕RP-CPP。此外,血LH基值改变、性腺和性征发育进展速度、身高增长及生长潜能受损程度的变化可被视为随访CPP进展的关键指标。研究二:中药知柏地黄丸治疗PT疗效无显著优势,且未证实中药知柏地黄丸联合大补阴丸治疗CPP/EP的明确疗效,或与病情和病程进展程度有关,仍需进一步扩大样本验证相关结果;进一步肯定GnRHa治疗女童CPP/EP的临床有效性。研究三:MKRN3缺陷可能在一定程度上影响雌鼠营养状况及其生存能力,并初步提示MKRN3敲除雌鼠可能激活启动HPG轴的神经内分泌网络通路,但仍缺乏可靠证据,尚需进一步扩大样本确证MKRN3基因突变导致CPP的有力证据。