研究背景和目的 恶性梗阻性黄疸(Malignant obstructive jaundice,MOJ)是指由胆道、胰腺等部位恶性肿瘤引起胆道梗阻所致的黄疸。恶性梗阻性黄疸患者术前常因胆汁淤积、消化功能受损以及长期肿瘤消耗等原因导致不同程度的营养不良。其存在常对预后产生不良影响,延长患者的住院时间,因此尽早发现和治疗患者营养不良及其虚弱体质有助于恢复。研究表明,对有营养风险的患者进行适当的营养支持可改善其临床结局,相反对于无显著营养不良的患者进行营养支持,不但不能降低病死率,还会浪费医疗资源,故采用准确的营养评估工具评估患者的营养状况至关重要。营养风险评估表(NRS-2002)是欧洲肠外和肠内营养学会(ESPEN)推荐使用的住院患者营养风险筛查方法,主要用于入院48小时之内患者营养风险的评估,其主要目的是识别可能受益于营养干预的患者,是目前术前营养筛查工具的首选。微型营养评定简法(MNA-SF)是针对老年患者设计的营养状况评估工具,具有实用、简便、准确性高等优点,被认为适宜在临床常规使用,两种方法是否适合恶性梗阻性黄疸患者营养状况的评估尚待进一步研究。通过准确的营养评估工具筛查出存在营养的患者,进一步需进行适当的营养支持治疗。肠外营养为目前消化道手术后的主要营养支持方案之一,可明显改善患者预后,但长期应用该方案会出现一系列并发症,如导管感染、代谢紊乱、肠黏膜受损萎缩等。研究表明,早期肠内营养不仅能保护肠黏膜的结构和功能,而且还能将细菌移位和全身炎症的风险降至最低。但恶性梗阻性黄疸患者早期因长期胆汁淤积导致不同程度的消化功能障碍,因此全肠内营养可能导致患者营养不足。报道显示可在肠内营养基础上联合肠外营养,既维护肠屏障功能,又能较快达到目标喂养量,满足机体代谢需求,进而改善临床结局。同时鱼油脂肪乳被证明具有调节机体免疫功能、抑制肿瘤生长、抑制过度炎症反应和各种感染性并发症发生的作用,使其在临床上被广泛应用,尤其是在围手术期患者肠外营养支持治疗中起重要作用。因此肠外营养添加鱼油脂肪乳可能有利于恶性梗阻性黄疸患者术后整体功能的恢复。本研究目标是测试营养风险评估表(NRS-2002)和微型营养评定简表(MNA-SF)在老年恶性梗阻性黄疸患者中的应用有效性,评估营养不良及风险的发生率,并将评估结果与传统营养指标进行比较,同时分析患者营养状况的影响因素。对有营养不良的患者术后进行肠外联合肠内营养支持治疗,探讨鱼油脂肪乳在恶性梗阻性黄疸患者中的应用疗效。方法 108例老年恶性梗阻性黄疸患者入院24小时内采用MNA-SF和NRS-2002分别进行评估,比较两种方法的评估结果并与传统营养指标比较,同时分析影响患者营养状况的因素。筛选出存在营养不良的患者,该部分患者中,行经皮肝穿刺胆道置管引流术(PTCD)联合胆道支架植入术后患者予以肠外联合肠内营养支持治疗。同时分为鱼油组和对照组,比较两组患者术后肝功能、炎症指标及并发症的发生状况。使用统计软件SPSS21.0进行数据分析,计量资料使用((?)±S)表示,两组间比较采用t检验,计数资料以率(%)表示,组间对比使用x~2检验或连续校正x~2检验,两种筛查方法一致性检验采用Kappa检验,对指标进行Pearson相关分析。结果 1.共有108名患者纳入该项研究,其中男性65名,女性43名,年龄65-85岁,平均年龄72.0±11.9岁。两种营养评估工具的完成率为100%且均能在5-10min之内完成,共有86人有不同程度食欲不振。根据NRS-2002,94例患者(87%)有营养不良风险;根据MNA-SF,98例患者(91%)有营养不良及风险,其中44例(41%)存在营养不良风险,54例(50%)有营养不良。2.将两种方法的评估结果作交叉分析,kappa一致性检验结果显示,K=0.813,P=0.000,检验一致率=104/108=96.3%。两种方法的评估结果与传统营养指标BMI、上臂围(AMC)、小腿围(CC)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白之间均显著相关。营养不良、营养风险、营养正常与患病时间、胆道感染、胆管炎有关,而与性别、黄疸程度关联无统计学意义。3.对患者BMI分析显示,只有少数营养不良及风险的患者BMI低于18.5kg/㎡,大部分患者BMI处于正常范围,另外,有相当一部分营养不良及风险的患者有超重或肥胖。同时,有一半及以上营养不良及风险的患者的白蛋白、前白蛋白、血红蛋白值处于正常范围。4.根据NRS-2002,共有94例患者(87%)有营养不良风险,其中有82例晚期恶性梗阻性黄疸患者行PTCD+胆道支架植入术,所有患者术后均行肠外联合肠内营养支持,根据随机数字表分为鱼油组(42例),对照组(40例),两组患者术后白蛋白和前白蛋白水平均逐渐升高。鱼油组术后1周总胆红素(TBIL)水平、直接胆红素(DBIL)水平、白细胞计数(WBC)显著低于对照组,对照组术后胆道感染发生率显著高于鱼油组。结论 (1)营养不良在老年恶性梗阻性黄疸患者中广泛存在,营养评估应成为常规临床评估的一部分。MNA-SF和NRS-2002均可用于该部分患者营养状况评估,具有较高的准确性。且患病时间、胆道感染、胆管炎均是影响患者营养状况的重要因素。单独以传统营养指标评估患者的营养状况,会有相当一部分具有营养不良及风险的患者不能被发现。(2)肠外营养联合肠内营养支持是恶性梗阻性黄疸患者减黄术后早期营养支持的有效方案。其中肠外营养补充部分鱼油脂肪乳在改善患者胆汁淤积症状,减轻患者术后炎症反应,减少胆道感染的发生上效果显著,具有一定的临床应用价值。