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背景近年来罹患冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD)的患者越来越多,而急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是CHD最严重的类型之一。肾功能不全和CHD有着密切的联系,肾功能不全的患者往往合并高血压、糖尿病等多种慢性疾病,存在复杂的代谢和生理功能紊乱,导致药代动力学改变,影响着CHD患者在的药物选择、远期血管再狭窄率及死亡率。目前,经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)广泛用于治疗CHD,可有效开通冠状动脉、恢复冠脉血流以及改善患者预后。合并肾功能不全的非ST段抬高型急性冠脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome,NSTE-ACS)患者冠状动脉病变更加复杂,分叉处、弯曲处易发生病变,且容易合并钙化。目前对于NSTE-ACS合并肾功能不全患者PCI术中选择何种安全有效的抗凝药物,是近年来的研究热点。目的比较比伐芦定与肝素在NSTE-ACS合并肾功能不全患者PCI术中的疗效和安全性。方法本研究纳入2018年6月至2019年6月于郑州大学第一附属医院诊断为NSTE-ACS合并肾功能不全且行PCI治疗的患者80例,年龄介于18～85岁,其中应用比伐芦定患者40例和采用1:1倾向评分匹配法筛选出应用肝素患者40例。术前均按相关指南推荐给予患者口服负荷剂量的抗血小板药物:阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片或替格瑞洛片。术中根据说明书推荐剂量使用比伐芦定或肝素,比伐芦定组在PCI术中起始静脉推注0.75 mg/kg比伐芦定,术中给药剂量为1.75 mg/(kg·h),术后继续维持2-4 h;肝素组术中起始鞘管内给药给予普通肝素100 U/kg,首次给药以后每小时追加1000 U,直至手术结束。术中严密监测患者的活化凝血时间(activated coagulation time,ACT)来判定比伐芦定或肝素的抗凝效果,两组患者首次给药后5 min监测ACT值,若ACT<250 s,比伐芦定组追加0.3 mg/kg静脉推注或肝素组追加20 U/kg静脉推注;若ACT>500 s,降低术中比伐卢定滴注剂量,增加术中ACT监测频次。术后继续根据指南给予双联抗血小板等药物治疗。通过测定两组患者术前、用药后5 min、用药后30 min、术后即刻、停药后1h、停药后2 h的活化凝血时间(activated clotting time,ACT)、随访并记录PCI术后6个月内发生的任何形式的大出血事件、小出血事件及主要心脑血管不良事件(main adverse cardiovascular and cerebrovascular events,MACCE)的发生情况,来比较比伐芦定与肝素的有效性和安全性。所有收集到的数据均使用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。结果1.本研究纳入80例患者中:比伐芦定组40例,男性23例,女性17例,平均年龄(60.50±8.12)岁;肝素组40例,男性24例,女性16例,平均年龄(62.05±9.51)岁,两组患者年龄相比无统计学差异,P>0.05。比伐芦定组与肝素组比较:体重(64.93±9.95 kg vs 64.83±8.79 kg,P=0.962)、低密度脂蛋白(1.91±0.82 mmol/Lvs 2.07±0.74 mmol/L,P=0.949)、肌酐(140.93±15.36μmol/Lvs 142.10±15.10 μmol/L,P=0.731)、肾小球滤过率[43.24±7.34 mL/(min·1.73m2)vs 43.27±7.40 mL/(min·1.73m2),P=0.985]、左心室射血分数(57.85±7.40%vs 58.60±3.18%,P=0.750)、血红蛋白(127.53± 18.15 g/L vs 127.80± 11.75 g/L,P=0.275)等基线资料方面均无统计学差异,P>0.05。2.两组患者既往史比较:患者在既往糖尿病(比伐芦定组14例,肝素组14例,35.0%vs 35.0%,P=1.000)、高血压病(比伐芦定组22例,肝素组24例,55.0%vs 60.0%,P=0.656)、脑梗死(比伐芦定组4例,肝素组3例,10.0%vs 7.50%,P=0.697)、血运重建(比伐芦定组3例,肝素组4例,7.50%vs 10.0%,P=0.697)比较,差异均无统计学意义,P>0.05。3.两组患者血管病变位置比较:两组患者病变发生在左前降支(比伐芦定组28例,肝素组30例,70.0%vs 75.0%,P=0.622)、左回旋支(比伐芦定组27例,肝素组29例,67.5.0%vs 72.5%,P=0.631)、右冠状动脉(比伐芦定组25例,肝素组29例,62.5%vs 72.5%,P=0.346)之间比较,差异均无统计学意义,P>0.05。4.两组患者用药后5 min ACT均可达到PCI术抗凝标准(ACT>250 s)。两组患者术前 ACT 值(156.08±13.47 s vs 157.08±15.69 s,P=0.761)s,差异无统计学意义,P>0.05;用药后 5 min(366.13±27.73 s vs 261.00±23.36 s,P<0.001)、用药后 30 min(425.55±28.03 svs 286.78±30.62 s,P<0.001),术后即刻(442.65±28.43 s vs 304.60±26.21 s,P<0.001),比伐芦定组均高于肝素组,说明比伐芦定抗凝效果强。停药后1h(232.05±22.65 svs 266.00±28.17 s,P<0.001)和停药后 2h(175.43±21.23 svs 208.88±23.96 s,P<0.001)ACT 值均下降,比伐芦定组下降速率更快,说明比伐芦定代谢较快,可较快恢复至术前ACT值水平。5.本试验有4例患者PCI术中ACT>500 s,给予患者降低比伐芦定的术中滴注剂量,并增加ACT值监测频次。6.两组患者均成功完成PCI术。术后6个月随访期间出血情况如下:两组患者均有小出血事件发生(比伐芦定组20例,肝素组24例,50.0%vs 60.0%,P=0.375),差异无统计学意义,P>0.05。两组患者均无大出血事件发生。7.术后院内及6个月随访MACCE发生情况如下:两组患者术后均无心源性死亡、急性心力衰竭、支架内血栓、脑出血、脑卒中事件的发生。术后两组患者再发心肌梗死(比伐芦定组1例,肝素组2例,2.5%vs 5.0%,P=0.562)、再次血运重建事件发生(比伐芦定组0例,肝素组1例,0.0%vs 2.5%,P=0.320),差异均无统计学意义,P>0.05。结论在NSTE-ACS合并肾功能不全患者行PCI术中,与使用肝素相比,比伐芦定起效快、稳定性好、抗凝效果强,两者安全性相当,未增加6个月内MACCE发生率。比伐芦定组个别患者术中ACT值明显偏高,给予调整比伐芦定滴注剂量,并增加ACT值监测频次。