根据世界卫生组织的《2000 年世界卫生报告》,在全球 191 个成员国的国家卫生负担公平性排名中,中国列第 188 位,已属最不平等的国家。据统计,我国城市人口享用着 2/3 以上的医疗卫生服务,而约占总人口 64%的农村人口却只享用着不到 1/3 的医疗卫生服务,并且约 87%的农村人口无法享受到任何一种医疗保障,沦为完全自费的医疗群体,而农村的低收入和高涨的医疗费用又严重制约了农民的医疗消费可能,没钱看病、没钱住院、因病致贫、因病返贫的现象十分普遍,“病-贫-病”、“贫-病-贫”交叉反复,并已构成对我国农村地区乃至整个国民经济持续发展的严重障碍。为此,如何尽快构建并普及农村医疗保障制度,改善农村医疗条件和就医环境,提高农民生活质量和生命质量,已成为一项当前必须正确面对并紧急解决的系统工程。 我国农村医疗保障事业曾有过辉煌的历史,合作医疗制度,曾作为我国的特色医疗保障制度,被世界卫生组织和世界银行所赞誉。但随着 80 年代农村经济体制改革,农村合作医疗覆盖面就在全国范围内急剧萎缩,虽经 90 年代的“重建”和“试点”,至今仍徘徊在 10%的水平。2002 年,《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》又明确提出,到 2010 年,要在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。但当前我国对农村医疗保障制度的研究还很有限,并且基本上是对合作医疗保障制度的研究,重点又大多在于资金筹集、费用补偿与控制等操作技术方面,而对于当前农村地区医疗保障的经济和社会基础、以及农村卫生防疫、卫生服务、医疗保障的综合研究还十分缺乏。本文认为,基础分析和综合分析恰恰应该是研究我国农村医疗保障制度的根本性切入点。 本文的基本思路和逻辑结构大致为:在系统分析我国农村医疗保障的发展历程、现状以及当前农村合作医疗保障制度所面临的主要问2题基础上,结合我国农村当前的经济与社会发展现状及发展趋势,从农村的经济发展、社会结构、医疗体制、传统习俗等众多方面的相互影响中,深入分析构建我国农村多层次医疗保障制度的必然性、可行性和制约性因素条件。进而,在借鉴国外发展经验的基础上,对多层次农村医疗保障制度的具体模式进行了详细构架,即以新型合作医疗为核心的、以卫生防疫和保健为基础的、以补充性医疗保障为辅助的、三层次相互衔接、互为补充的、能够覆盖我国农村各地的、具有综合医疗保障功能的新型农村医疗保障网。最后,本着可行性与可持续性的原则,本文又对构建多层次农村医疗保障制度的综合性配套政策进行了分析,以实现部门间、政策间的配套与衔接,从而确保多层次农村医疗保障制度的顺利开展。本文的整体结构共分为五章。第一章系统介绍了我国农村医疗保障的发展历程、现状以及当前农村合作医疗保障制度面临的主要问题。以求在制度的发展和演进过程中,比较分析对农村医疗保障制度构建具有重要影响的相关因素,并重点对当前农村合作医疗制度面临的诸如资金筹集、政府责任、医疗体制、保障程度、风险防范以及功能欠缺等方面的问题,进行了深入分析。第二章是在综合考察我国农村经济、社会、医疗等的发展现状及发展趋势的基础上,对构建我国农村多层次医疗保障制度的必然性、可行性和制约性因素进行了现实分析。首先,构建多层次农村医疗保障制度是适应我国农村当前现状和发展趋势的必然选择:我国农村经济与社会改革发展的现状决定了原有大统一模式的不可重复性,新型试点模式的地域依赖性、农村经济发展的区域不平衡性、人口流动与城镇化趋势、农村人口的加速老龄化等则直接决定了对多层次的医疗保障制度的必然选择。其次,当前我国农村的经济和社会发展状况,已完全具备了建立多层次农村医疗保障制度的可行性条件:(1)全国农村经济的快速发展与地域差异性发展、各地农民收入的普遍提高与个体间收入的拉大,则成为构建和普及多层次农村医疗保障的重要经济条件;(2)近年来国家对农村医疗保障的日益重视和扶持则是开展3多层次农村医疗保障的重要政策保障;(3)多年来各地开展合作医疗试点所取得的经验和教训则是推广多层次农村医疗保障制度的宝贵经验资源。再次,多层次农村医疗保障制度的构建和推广更要面对诸多制约性因素的影响,诸如收入的地域差异性与医疗收费的大致均衡性、收入波动性与精算严谨性、收入水平分化与医疗基金筹集等经济方面矛盾因素的影响,“空槽”家庭的逆选择问题、农民工的医疗保障问题、各地传统风俗影响等社会制约因素的影响等等。第三章主要是对韩国和印度医疗保障制度的分析与借鉴。韩国的国民医疗保障制度(NHI)强调医疗市场、医保制度、政府责任等多方面综合配套,印度非正规产业医疗保障制度的突出之处就是其“微型保险”策略思想,二者成效显著、各有所长,恰具备当前我国农村医疗保障制度所应当借鉴和改进的之优点。第四章就是在以上各章分析借鉴的基础上,系统构建了以基本医疗保障制度为基础、合作医疗保障制度为核心、补充性医疗保障制度为辅助的多层次农村医疗保障制度的框架结构。?