研究背景与目的无论和平时期还是战争时期,颅脑损伤均是常见的神经外科疾病,根据世界不同国家不同时期的统计资料显示,颅脑损伤的发生率居于第二位,仅次于居于第一位的四肢骨折,但颅脑损伤致残率、致死率处于各种创伤的第一位。随着社会经济水平及科学技术的不断提高,交通工具运行速度越来越快,建筑业高速亦随经济及科技的发展而快速发展,同时诸如高空跳伞、高山滑雪、蹦极等各种激烈、危险的体育运动层出不穷,使颅脑损伤的发生率亦呈现持续增高的趋势。1965年在北京召开的颅脑损伤专题会议上,会议决定重新修订了我国急性闭合性颅脑损伤的分型,本次修改按照昏迷持续时间、是否存在阳性体征及生命体征表现将重型颅脑损伤分为轻型颅脑损伤、中型颅脑损伤、重型颅脑损伤三型。于1978年,在南京第二届中华精神神经科学学术会议上,将重型颅脑损伤中又分出了特重型颅脑损伤。目前上述颅脑损伤分类方式已成为国内公认的颅脑损伤分类标准,其中重型颅脑损伤指：1)深昏迷,昏迷持续时间在12小时以上,意识障碍水平逐步加重或清醒后再次出现昏迷。2)有明显的神经系统阳性体征。3)生命体征如呼吸频率增高或降低甚至消失、体温升高或降低甚至随外界环境变化、脉搏快或慢、血压升高或降低等。特重型颅脑损伤指：1)脑原发性损伤重,伤后持续深昏迷,有去大脑强直表现或伴有其他部位的脏器伤(肝脾破裂等)、休克等。2)已有晚期脑疝的临床表现,具体包括双侧瞳孔散大,对光反射消失,各项生命体征严重紊乱或不能维持生命或呼吸停止需机械通气。由于颅脑损伤的轻重程度与昏迷时间和程度相对应,呈正相关,因此Teasdale和Jennett提出了格拉斯哥昏迷记分法(GCS)。重型颅脑损伤指格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)处于6-8分者,此类患者伤后昏迷在多在6小时以上,或在颅脑损伤发生后24小时内意识情况发生恶化,再次昏迷6小时以上者。特重型颅脑损伤指患者格拉斯哥昏迷评分为3到5分,伤后持续处于深昏迷状态。改革开放以来,我国经济不断发展,汽车数量亦随经济的发展而快速增长,车祸数量随之明显上升,因颅脑损伤所导致的死亡人数同时随车祸数量呈了增加趋势。国内北京、上海等6城市颅脑损伤发生率为783.3/10万人口,年死亡率为6.3/10万人口。Brown等对1985-2000年的7175例颅脑损伤患者进行了回顾性研究,发现中、重型颅脑损伤中30天内死亡率约为29.3%。在过去的20年中,神经外科在颅脑损伤的救治中获得了巨大的发展,颅脑损伤的致死率、致残率明显较以往降低,但颅脑损伤的发生次数却在逐步升高,这也导致了颅脑损伤的发生率未见明显降低,甚至有些地区出现增高趋势。很多伤员康复困难,遗留残疾,使伤员融入社会,在发达国家和发展中国家仍是一个主要的健康和社会问题。颅脑损伤发病率呈现3个高峰,分别在幼年、青壮年、75岁以上的老年期。其中尤以幼年及青壮年的重型颅脑损伤对家庭及社会影响最为大。一方面家庭为救治颅脑损伤患者需要承受经济损失,有的家庭甚至丧失经济来源而返贫,给社会带来不稳定因素；另一方面,青壮年劳动力的致残、致死也给社会带来巨大损失。因此,对可能影响重型颅脑损伤患者预后的相关因素进行科学的分析,并对相关分析结果进行总结,有助于在目前的基础上进一步提高颅脑损伤的救治水平,降低患者死亡率,改善患者预后。人的存活状态需要呼吸、循环、神经等各系统功能正常。对重型颅脑损伤患者而言,神经系统功能的完整是患者存活的前提。神经系统中又以包含有大量神经核团的脑干、间脑功能最为重要,间脑、脑干各核团的结构和功能完整,是维持内环境稳定、呼吸、循环系统功能正常等的前提。颅脑损伤可能包括端脑、间脑甚至脑干的损伤,伴有以上区域损伤的患者多为重型颅脑损伤患者,这些损伤均可因胶质细胞或神经细胞的受损而导致继发性的脑水肿,如果不能及时救治,可引发脑疝,移位脑组织压迫脑干,最终使患者脑干功能衰竭、呼吸心跳骤停而死亡。对重型颅脑损伤患者预后的早期预后评估是对治疗方案选择、资源的分配、患者的分类、以及与患者家属沟通的一个重要因素；尤其是对于其中GCS评分6-8分的患者,能否存活,存活的几率有多高,是神经外科医师以及患者家属所共同关注的问题。对于影响重型颅脑损伤患者预后的影响因素国内外神经学专家进行了大量的动物实验和临床研究。就目前来说,临床因素主要体现在①年龄②性别③入院mGCS评分④改良CT图像评分⑤是否脑疝⑥颅内血肿量⑦脑挫裂伤范围⑧颅内血肿位置。然而,此类研究大多以单因素分析为基础,缺乏对单因素与单因素之间的相互影响的研究。本研究旨在将影响重型颅脑损伤患者预后的可能因素进行相关分析,不但将临床简单易得得各因素单独作用考虑在内,亦将各因素之间的相互作用、影响考虑在内。因特重型颅脑损伤高死亡率,且目前医疗水平下尚无有效方法来改善患者预后,因此特重型颅脑损伤不再本次研究范围之内,即本次研究为GCS评分处于6-8分的重型颅脑损伤患者。在数据处理方面,以医学统计学为基础,将可能影响患者预后的因素首先进行单因素分析即卡方检验,对经卡方检验有统计学意义的因素带入COX比例风险回归模型,进行多因素回归分析,得出影响重型颅脑损伤患者预后的临床因素。经多因素分析所得出的结果更具有科学性、可靠性。对象和方法1.1对南方医科大学附属花都医院神经外科2013年5月-2015年7月间收治的213例重型颅脑损伤患者的临床资料做回顾性研究分析。其中,男性113人,死亡19人,女性100,死亡15人；mGCS2-3分者83人,4-5分者130人,死亡人数分别为21、13人；>=60岁者157人,<60岁者56人,死亡人数分别为20、14人；入院时脑疝形成者64人,未脑疝者149人,死亡人数分别为16、18人；颅内血肿量