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研究背景消化道肿瘤是危害人类健康的主要疾病之一。尽管胃癌的发病率近些年随着幽门螺杆菌根治的进展呈下降趋势,但食管癌、结直肠癌的发病率仍居高不下。消化道肿瘤仍是全球医疗卫生面对的重要问题。胃癌和结直肠癌发病有明确的诱因,如几乎90%的胃癌发病原因与幽门螺杆菌感染有关,几乎所有的非遗传性结直肠癌均由腺瘤发展而来。这就对胃肠道肿瘤的预防提供了较为明确的路径。内镜可以对消化道进行直接观察,辨明病变,并进行内镜下的治疗。这也是胃肠道肿瘤治疗相比较其他部位肿瘤的优势之一。近些年来,随着内镜技术的推广和进步,内镜筛查的普及,对发生于上消化道和结直肠的病变检出率增加,而内镜下黏膜切除和内镜下黏膜剥离技术的广泛开展,对消化道早癌的治愈成为可能,大大延长了胃肠道肿瘤患者的生存期。但消化内镜检查远非完美。干扰检查效果的因素很多,如胃肠道内存在的食物残渣、分泌的粘液、残存的泡沫、反流的胆汁胰液,这些均影响对胃肠道黏膜的观察,同时检查时进行黏膜冲洗则延长了检查时间,行无痛胃肠镜检查时增加了镇静镇痛药物的用量,增加了患者额外的负担。加之胃肠道本身走行的复杂性,消化内镜的操作受到内镜医师经验影响较大,特别是结肠镜检查,远较胃镜检查复杂,操作难度也大大增加。对于许多患者来说,因担心检查的痛苦和恐惧常拒绝接受结肠镜筛查。为提高镜下黏膜清晰度,增加患者的耐受性,提高病变检出率,内镜医师和内镜研发者们作出了不懈努力,如内镜检查前服用各种祛泡剂、蛋白酶类药物祛除消化道内的泡沫、粘液,使用二氧化碳气体、水灌注、油灌注,透明帽辅助结肠镜进镜提高进镜速度及病变检出率,新的高清放大内镜,电子色素内镜、激光共聚焦显微内镜的研发及推广使用,以上措施有助于提高镜下病变的检出。从我国国情出发,各种先进的内镜设备及内镜检查前药物应用远未普及,而且从患者的费用角度考虑,如果能够用最简单的方法来解决内镜检查时黏膜清洁度差、患者不能耐受、病变检出率较低的问题,将会让更多的患者受益。因此,我们的研究从这些方面着眼,力争在现有的条件下,采用新的简洁的方法来解决临床问题。在安全前提下,不延长检查时间,不增加额外的费用,取得高的性价比,能够被各内镜医师和患者更好的接受和推广。研究目的观察服用二甲基硅油后联合体位360度水平翻转可否提高胃镜下黏膜的清洁度及镜下病变检出率;以及观察肠镜检查过程中联合二氧化碳气体注入及肠镜前端安置透明帽能否提高进镜速度及提高镜下息肉检出率。研究内容1.服用二甲基硅油后联合水平翻转对胃镜下病变检出及黏膜清洁度的影响本研究从2013年7月到2013年8月共纳入1182名患者拟行胃镜检查的患者,根据排除标准,最后共纳入993名患者。记录患者的一般情况:年龄、性别、主诉、联系方式。随机设为3组,分别为A、B、C组,其中A组为常规胃镜对照组,即口服二甲基硅油后等待20分钟再行胃镜检查组;B组为服用二甲基硅油后分别等待5分钟、10分钟、15分钟、20分钟再进行体位翻转360度,行胃镜检查组;C组为服用二甲基硅油后立即行体位翻转360度,并分别等待5分钟、10分钟、15分钟、20分钟再行胃镜检查组。B组和C组分别根据等待时间分为4个亚组,即B5、B10、B15、B20组;C5、C 10、C 15、C 20组。分别由4位有经验的内镜医师行胃镜检查,并作出镜下诊断,如镜下取病理活检则待病理报告后综合诊断。检查完成后,由二位独立的研究者进行镜下黏膜可视度评分(mucosal visibility score,MVS)的评估。分别取食管至十二指肠球部6个部位作为观察点,评分标准为:1分:黏膜非常清洁,可见度极佳;2分:黏膜有少许泡沫气泡存在,但不影响观察;3分:黏膜附着较多泡沫粘液,影响观察,冲洗水量<50m L;4分:黏膜附着较多泡沫粘液,影响观察,冲洗水量>50m L.,分别评分后将6个部位的分数相加,总分即为患者的总的黏膜可视度评分。2.二氧化碳气体注入联合顶端安置透明帽对结肠镜进镜速度及息肉检出的影响。2014年5月至2014年8月,选取行结肠镜检查的患者共841名,剔除部分不符合纳入标准的人员253名,受试者为588名,常规肠道准备后,随机分为2组,其中对照组为行常规肠镜检查,进镜及退镜过程中均采用空气注入;实验组为采用二氧化碳注入联合顶端安置透明帽辅助结肠镜检查的患者。记录患者一般情况,年龄、性别、主诉。本实验由四位肠镜检查例数为500-1000例的内镜医师完成,退镜仔细观察息肉病变的数量、位置,并完成诊断。2名技术员在检查过程中记录进镜时间。主要结果1.所有行胃镜检查的患者各组一般情况均无差异(P>0.05),各组MVS总分为:A组MVS为8.68±1.76,B组各亚组B5、B10、B15和B20的MVS总分分别为8.15±1.52、7.96±1.53、8.01±1.60和7.9±1.67,B10组、B15组和B20组与A组比较有显著差异(P<0.05)。B组各亚组的MVS总分比较没有统计学差异(P>0.05)。B组各亚组的镜下黏膜病变比例(B5=19%,B10=18%,B15=19%,B20=19%)均高于A组(A=17%),但没有统计学差异(P>0.05)。C5组的MVS为8.07±1.48,与A组比较没有显著差异(P>0.05);而C10组、C15组、C20组的MVS总分分别为7.54±1.40,7.71±1.54和7.46±1.31,与A组比较有显著差异(P<0.05)。但C组各亚组间比较没有统计学差异(P>0.05);C组各组镜下病变发现比例为C5=16%、C10=18%、C15=22%、C20=22%均高于A组病变发现率,但比较其起来没有统计学差异(P>0.05)。不同部位MVS评分比较:食管的MVS为1.07±0.26,胃底为1.53±0.71,胃体近端为1.82±0.69,胃体远端为1.24±0.47,胃窦为1.20±0.49,十二指肠为1.08±0.32。所有组别评分最高的位置在胃体上部,其次为胃底。除了在胃底部位,各部位的评分比较在A组和B组、C组各组间均没有统计学差异(P>0.05)。胃底部位的MVS在B10组(1.50±0.66),B15组(1.55±0.72),B20组(1.53±0.67),C10组(1.42±0.66),C15组(1.35±0.57),和C20组(1.34±0.63)与A组(1.86±0.80)比较有显著差异(P<0.05),但在B组和C组各亚组比较没有统计学差异(P>0.05)。2.使用常规结肠镜检查的患者一般情况与行二氧化碳气体注入联合透明帽辅助进镜的肠镜检查患者在性别构成比、年龄均无显著性差异(P>0.05)。实验组与对照组相比,进镜时间显著缩短(5.96±0.10min vs.6.63±0.11min,P<0.01)。实验组总息肉发现率(36.05%)显著高于对照组(25.25%)(P<0.01),微小息肉(直径<5mm)发现率显著高于对照组(32.88%vs.23.55%,P<0.05),右半结肠息肉发现率亦显著高于对照组(11.86%vs.6.48,P<0.05)。结论1.服用二甲基硅油后行体位翻转360度可以提高镜下黏膜清洁度,最适方法为服药后立即体位翻转360度后等待10分钟可达到最佳黏膜清洁度,服用二甲基硅油联合体位翻转更有利于镜下发现病变。2.二氧化碳气体替代空气注入联合透明帽辅助结肠镜进镜可以提高进镜速度及镜下息肉发现率,对结肠微小息肉及右半结肠息肉的发现更具优势。