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背景与目的由于应激的关系,ICU危重患者入院时普遍存在血糖升高现象,而高血糖又会加重危重患者心、脑、肾等重要器官功能的损伤,使病情进一步恶化。应激过程中的高炎症因子血症可能是引起患者血糖升高的原因之一,它和由其引起的高血糖状态相互促进,共同影响患者的预后。高血糖对机体组织器官的损害主要通过两种方式体现,一是持续性血糖升高,二是较大的血糖变异度,即血糖波动幅度。近年来的基础和临床研究表明,血糖波动可作为糖尿病慢性并发症的另一重要的独立影响因素。而关于血糖波动对ICU危重患者炎症因子和预后的影响目前尚缺乏系统性临床观察。本文通过对58例新入ICU危重患者进行72 h动态血糖监测(continuous glucose monitoring system, CGMS)计算平均血糖波动幅度(mean amplitude of glucose excursions, MAGE),检测患者血清中TNF-α(tumor necrosis factor, TNF-α)、CRP (C-reactive protein, CRP)及IL-6(interleukin-6, IL-6)等炎症因子水平,并对患者的预后指标进行分析,以探讨危重患者血糖波动与血清炎症因子和患者病情预后的关系,为临床治疗提供依据。方法一、对象选择与分组选择2010年1月至2011年1月入住我院ICU病房,急性生理学及慢性健康状况评估Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ, APACHEⅡ)评分>10分,符合应激性高血糖诊断并且糖化血红蛋白为4%-6%的非糖尿病危重患者,共60例,失访2例,余58例,男性36例,女性22例,平均年龄(55.3±8.9)岁,其中脑出血14例,颅脑外伤13例,感染性疾病11例,肿瘤手术后9例,严重创伤7例,心肺复苏后4例。入选患者入院12h内佩戴动态血糖监测系统(continuous glucose monitoring system, CGMS)监测患者平均血糖波动幅度(mean amplitude of glucose excursions, MAGE),测定空腹血清CRP、TNF-α和IL-6水平,整体分析MAGE与血清炎症因子水平变化以及MAGE与危重患者APACHEⅡ评分的关系；追踪观察28天预后。分组：按患者入院24 h内最差血清指标值的APACHEⅡ评分分为：A组11～19分(27例)；B组20～25分(21例)；C组>25分(10例)。同时选择门诊健康体检者20例,男性11例,女性9例,平均年龄(53.8±4.6)岁,作为正常对照组。治疗方法：入选患者采用0.9%氯化钠注射液来代替葡萄糖注射液,如遇不能替代的特殊患者,可在葡萄糖补液中成比例加入胰岛素(4-6 g葡萄糖加入1U胰岛素)治疗。同时给予营养支持治疗,通过静脉或肠内营养的方式提供适当的热量和蛋白质以维持机体细胞能量需要。对严重应激患者为避免影响血糖再度升高给予相对低热量营养支持。并根据病情需要在血糖持续大于10mmol/L时,启动胰岛素降糖治疗。另外,如果遇到特殊患者,必须应用明显影响血糖的药物从而对血糖波动可能产生较大影响的,不入选研究。二、检测项目及方法1. APACHEⅡ评分应用APACHEⅡ评分软件将患者入住ICU后第1个24 h内12项参数的最差值输入电脑自动计算出危重患者APACHEⅡ的总评分。2.平均血糖波动幅度测定采用动态血糖监测系统(CGMS,美国Medtronic MiniMed公司)给患者连续佩戴72 h后,通过专用软件下载动态血糖监测图谱进行数据分析。以第一个连续完整的24 h动态图谱为主要计算依据计算平均血糖波动幅度(Mean Amplitude of Glycemic Excursions, MAGE),因危重患者在最初入院24h内接受医源性干预相对较少,故所得MAGE数值更贴近患者自身血糖水平。3.血清TNF-α和IL-6水平测定采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定,试剂盒购自美国RB公司。4.血清CRP水平测定采用比浊法完成。5.统计学方法所有检测数据采用x±s表示,应用统计软件SPSS 13.0进行统计分析,P<0.05表示有统计学意义；组间数据分析采用t检验；指标之间相关性采用Pearson相关；多因素分析采用多元线性回归分析、Logistic回归分析。结果(1)58例危重患者入院第1天MAGE和血清CRP、TNF-α及IL-6水平较正常值均明显升高,与正常对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)；且A、B、C三组间MAGE值两两比较有差异(P<0.01),APACHEⅡ评分越高,MAGE水平越高。(2) Pearson相关分析显示危重患者入院24 h内MAGE与炎症因子CRP、TNF-α、IL-6及APACHERⅡ评分显著相关(r分别为0.622,0.505,0.509,0.597；P<0.01)。(3)多元线性回归分析结果显示,MAGE和IL-6对ICU病例的APACHERⅡ评分影响作用较大(P<0.05)。(4)死亡与存活病例比较结果显示,死亡病例入院MAGE及APACHEⅡ评分均明显高于存活病例(P<0.01)。Logistic回归分析结果显示：MAGE可影响患者预后,其OR=4.401(95%CI：2.185～6.618,P<0.05)。结论(1)ICU危重患者入院24 h内平均血糖波动幅度(MAGE)及血清炎症因子CRP、TNF-α、IL-6水平较正常值均显著升高,且平均血糖波动幅度(MAGE)与血清炎症因子水平呈正相关。(2)ICU危重患者入院24 h内平均血糖波动幅度(MAGE)与可评价危重患者预后的APACHERⅡ评分显著相关。(3)ICU危重患者入院24 h内的平均血糖波动幅度(MAGE)对危重患者APACHERⅡ评分的影响作用较大。(4)死亡与存活病例比较,死亡病例入院的平均血糖波动幅度(MAGE)明显高于存活病例。(5)高血糖变异度可作为ICU危重患者预后的独立预测因子,对判断预后有意义,为今后进一步研究打下基础,为临床治疗提供依据。