一、研究目的和意义(一)疾病预防控制体系建设进程的客观需要2003年非典疫情的发生,暴露出我国疾病预防控制体系中存在的诸多深层次的问题,党中央、国务院明确提出了加强公共卫生体系建设的目标任务,力争用三年时间基本建成覆盖城乡、功能完善的疾病预防控制体系。为了实现此项目标,国家采取了一系列重大措施,开展了全面、系统的疾病预防控制体系建设工作。疾病预防控制体系建设已经纳入国家发展规划,成为构建和谐社会的重要任务之一。疾病预防控制事业面临着前所未有的发展机遇。在国债项目的引导下,全国各级投入116个亿建设疾病预防控制中心,改善了基础设施和工作条件;国家财政也明显加大了对重大疾病预防专项经费的支持力度,加大人员培训和相应措施的落实力度,2004年起在全国范围内开展了37种传染病和突发公共卫生事件网络直报试运行。整个社会的大环境为疾病预防控制体系建设和发展提供了十分有利的条件,全社会都来参与疾病预防控制工作的观念为越来越多的人接受。如何系统评价疾病预防控制体系三年建设进展,分析体系建设预期目标达成的程度,剖析体系建设过程中存在的问题与面临的挑战,是管理科学化和决策科学化的需要,也是巩固、发展体系建设成果和完善体系建设的需要。本研究为“疾病预防控制体系建设系列评价研究”的分课题之一,在整个疾病预防控制体系建设研究中起着重要的作用。实验室仪器设备作为机构运行的硬件基础,保证机构能够开展传染病、地方病和寄生虫病的预防控制,防范生物化学恐怖,调查、控制、处理突发公共卫生事件以及为公共卫生监督提供技术支撑和服务,实验室仪器设备配置状况和水平直观上反映了疾病预防控制体系的建设成效,间接影响了疾病预防控制体系人力资源、公共卫生职能等相关部分的建设水平。对地区疾病预防控制体系建设的评价必须要评价其实验室仪器设备的建设情况。(二)《省、地、县级疾病预防控制中心实验室建设指导意见》实施评价实验室检验检测与评价是疾病预防控制机构的重要职责,其具体任务包括:开展疾病和健康相关危害因素的生物、物理、化学因子检测,传染病病原学分离鉴定、疾病危害因素实验室诊断、中毒事件的毒物分析与鉴定和毒理学评价,为突发公共卫生事件的应急处置、疾病和健康相关危害因素的预防控制及卫生监督执法等提供技术支持。适宜的实验室仪器设备配置对于疾病预防控制机构实现实验室检验检测与评价职能具有重要作用。卫生部、国家发改委于2004年7月下发的《省、地、县级疾病预防控制中心实验室建设指导意见》(以下称《指导意见》),明确提出了实验室建设要求及其装备和检验人员能力要求,有力地推动了硬件建设和实验室规范化建设与发展。在《指导意见》中的《省、地、县级疾病预防控制机构实验室主要仪器装备标准》(以下简称《装备标准》)明确将仪器设备分成完成常规工作所需仪器设备(A类)、按照基本功能必须装备的基本仪器设备(B类)和根据地域特点、工作需求应装备的基本仪器设备三类(C类)。这结合了疾病预防控制机构的工作实际和未来发展需要。各级疾病预防控制机构对《装备标准》的实施情况如何,以及如何进行评价也成为本研究重要的研究背景和目的,通过对仪器装备的评价,评价政策实施成效,摸清薄弱环节,为各级疾病预防控制机构的装备规划和卫生行政部门决策提供科学依据。(三)建立一套评价疾病预防控制机构实验室仪器设备配置的方法仪器种类繁多,功能不一,如何对它的配置水平进行评价是卫生管理者和卫生决策者关心的问题。对大型医用设备配置评价可以从配置效率、配置公平、卫生技术评估等方面入手,但对疾病预防控制等公共卫生领域实验室设备评价的研究和实践不足。本研究借鉴对大型医用设备配置公平性的评价方法,对实验室仪器设备配置的地区均衡性作了分析;运用层次分析法、模糊综合评价等方法,对省级机构实验室仪器设备建设程度进行了综合评价,并对评价结果的合理性进行初步验证,为市县疾病预防控制机构,也为公共卫生领域的仪器设备建设的综合评价方法提供了借鉴。本次研究,旨在在评价疾病预防控制机构实验室仪器设备配置状况的基础上,探讨疾病预防控制机构实验室仪器设备配置的影响因素,为进一步提高疾病预防控制机构实验室设备建设,落实公共卫生能力提供循证依据。二、材料与方法本研究以“卫生系统宏观模型”和“政策制定科学程序”作为指导性研究方法,运用“定性定量多重论证”方法对疾病预防控制机构实验室仪器设备配置的方法和内容进行完善和论证,通过纵向历史比较、地区间横向比较、与标准比较等方法研究机构实验室仪器设备配置的变化情况和达标情况,运用层次分析法、模糊综合评价法对机构实验室仪器设备配置的总体情况进行评价;通过计量经济学等方法探索影响机构实验室仪器设备配置程度的因素。主要的资料收集方法包括文献归纳法、机构基本情况调查等。省级地区普查,市级地区和县级地区系统抽样。采用“配对比较的样本含量计算公式”确定样本容最。省级调查表回收率为88%,市级调查表回收率为94%,县级调查表回收率为95%,分别回收了28、177、566份调查表。调查的主要内容有样本机构2002年和2005年登记在册的特定实验室仪器设备的实有数量、样本机构每年获得的设备投入、样本机构所在地区社会经济基本情况等信息。三、主要研究结果(一)各级疾病预防控制机构设备配置数量有了很大改观,配置趋于完善,但机构设备配置率仍然较低三年体系建设后,不同地区各级疾病预防控制机构的设备种类数都有所增加,尤其县级的增长比例最大,为38.1%。就同一级别不同地区机构设备配置数量增幅而言,省级、市级最大在东部,县级最大在西部。就机构A、B、C三类仪器设备的配置率而言,省级机构主要是B类仪器设备的增加,增长率为8.4%,特别地,东部省级机构C类仪器设备的增幅是最大的(提高了12.8%):市县两级机构主要是A类仪器设备的增加,分别为提高了7.6%和10.5%。经过三年体系建设,平均每省级疾病预防控制机构的设备配置数为69-104种,市级疾病预防控制机构平均为29-48种,县级疾病预防控制机构为17-27种。但对比《装备标准》,各级疾病预防控制机构实验室仪器设备配置仍有很大不足,以A类(完成常规工作所需仪器设备)设备为例,2002年省级配置率平均56.4%、市级36.1%和县级28.1%,2005年省市县配置率分别为63.6%、43.7%和38.6%。其中,省市县配置率低于30%的机构分别为7.1%、25.8%、33.9%。为了提高疾病预防控制机构的实验室检验能力,充分发挥公共职能,需要继续加强对设备的建设。(二)经过三年的体系建设,各级疾病预防控制机构设备资产大幅增加,与国家装备标准相比,仍有较大缺口设备资产能直接反映出疾病预防控制机构的设备配置规模,在三年体系建设过程中,全国疾病预防控制机构对实验室仪器设备建设加大投入,对常规设备和基本仪器设备进行配置和更新,省、市、县三级疾病预防控制机构的设备资产增加。2005年省市县三级疾病预防控制机构设备资产达到了3517.4万元、656.6万元、96.8万元,相对于2002年分别增长了71.5%、77.1%和61.9%。如果按照国家装备标准为各级疾病预防控制机构配齐所对应的所有A类设备,2005年全国需要资金50.2亿,其中省级需要0.8亿,市级需要11.3亿,县级需要38.1亿元。设备资产量的增加有利于落实疾病预防控制机构实验室仪器设备配置的要求,便于开展实验室检验和履行疾病预防控制机构的公共职能。(三)不同地区设备配置趋于均衡,但设备资产总额均衡性仍需值得关注通过三年体系建设,省级疾病预防控制机构设备配置基尼系数值略有上升,市级变化不明显,县级机构设备配置基尼系数值下降,但2002年和2005年它们的值均小于0.3,说明整体上疾病预防控制机构,特别是市县级机构的设备种类在不同地区间趋于均衡。从设备资产配置区域均衡看,2005年不同地区省级疾病预防控制机构的基尼系数为0.437,市级为0.538,县级为0.596,且省级机构变得更加不公平,虽然市级和县级机构的设备资产基尼系数分别下降了0.1和0.02,但仍然超过了0.4的警戒线,证实了设备建设均衡性仍旧是一个值得关注的问题,必须加强政府的调控。从设备资产值来看,由于省级、市级和县级机构所在地区的不同,其仪器设备配置的资产总值在地区间并不均衡,结合仪器设备配置的种类在地区间趋于均衡,说明了同一级别的不同地区机构配置的仪器设备数量和质量是不均衡的。(四)各级政府在疾病预防控制体系设备建设过程中投入增多,但自筹资金却占很大比例为了有效开展检验工作、发挥公共卫生职能,实验室仪器设备等基础建设必须得到加强,基础建设需要政府重点投入。在疾病预防控制体系三年建设过程中,政府对设备的投入逐年增多,到2005年省、市、县级政府投入比例分别为45.7%、41.4%和33.0%,较2002年均有较大程度的提高。随着社会需求的增加和疾病预防控制机构职能的变化,政府投入还远远不能满足疾病预防控制机构的设备建设的需要。为了能使各地疾病预防控制机构顺利开展工作,机构不得不通过自筹的办法进行筹措,致使各地疾病预防控制机构在设备建设过程中,单位自筹比例仍占很大比例,达到40.3%～73.4%,在一定程度上影响了这些机构自身的建设与发展。(五)通过综合评价发现仍有半数省级疾病预防控制机构的实验室仪器设备配置不到位设备资产值的增加可以给实验室仪器设备配置给予经费保证,设备配置的方向需要借助综合评价的程式得到。相对于2002年来说,除天津、山西等5省外,82.1%(23个省)的省级机构仪器设备综合评价得分有所增加,提示体系建设后,仪器设备配置总体得到了建设与发展。但是,在2005年,28个省级样本机构中,江苏、广东、山东、浙江等11个省级机构的综合评价得分大于3分(满分为5分),即仍有60.7%(17个省)连3分这一中等水平也没有达到。说明,即使在体系建设得到发展后的2005年,机构仪器设备配置的总体水平还是偏低的,距离配置标准和要求还有相当大的差距,也就是说其尚不能保证常规工作的开展。(六)影响和制约实验室仪器设备配置种类数的因素较多检验人员、人均实验室建筑面积、常住人口、单位职工年均工资、实际开展的检验项目数是影响机构实验室仪器设备配置的重要因素。各个因素对机构实验室仪器设备的影响程度说明:机构的实验室仪器设备配置量不只是受到当地经济水平的影响,更主要的受到机构的工作内容和工作量的影响,“机构检验人员数”和“人均实验室建筑面积”等因素在一定程度上从内部制约着实验室仪器设备的配置。不管是省级、市级还是县级机构,发现检验人员、人均实验室建筑面积、常住人口、单位职工年均工资、实际开展的检验项目数等观察值呈现出与实验室仪器设备配置高低一致的规律,客观上证明了上述观点的科学性。(七)检验设备投入的提高,极大地提升了疾病预防控制机构的检验能力疾病预防控制机构实验室设备的投入增加,提高了检验能力。不同性质设备的投入会发展不同类型的检验能力。必需装备设备种类数的增加能提高疾病预防控制机构必须开展的工作项目数,拓展设备种类数的增加也相应地增加了根据地域特点和需求开展项目的能力,并且前者的影响程度要大于后者。增加生物类设备种类数能提高疾病预防控制机构病原微生物的检测能力,同时,如果增加化学类设备种类数能提高疾病预防控制机构健康危害因素检测能力、放射卫生、职业卫生防护等方面的能力。从它们各自的影响程度和相关性可知,丰富化学类设备的种类能产生的效果更大。四、研究中的主要探索和创新1、研究方法的创新在卫生系统宏观模型和政策制定科学化程序的指导下,综合运用纵向历史比较、地区间横向比较、规范差距分析等方法对机构实验室仪器设备配置现况和建设成效进行政策成效的系统评价,为疾病预防控制机构其他方面的系统评价提供综合应用方法学的借鉴;通过Gini系数的运算评价实验室仪器设备配置的地区均衡性的变化,完成了方法学的应用创新;将层次分析法、模糊综合评价法综合运用探索出评价机构的仪器设备配置的整体实力的综合方法。将方法学应用于省级机构配置情况,进行方法学检验和模拟,最后依据省级配置实际种类数和资产数对综合评价结果进行检验。2、研究结果的创新(1)综合运用纵向历史比较、地区间横向比较、规范差距分析等方法对机构实验室仪器设备配置现况和建设成效进行评价,发现体系建设前后,不同地区不同级别机构的设备种类都有所增加,以县级增长比例最大,达到了38.1%。但是比照国家《省、地、县级疾病预防控制机构实验室主要仪器装备标准》,各级机构设备配置仍存在很大不足,以A类(完成常规工作所需仪器设备)设备为例,2002年省级配置率平均56.4%、市级36.1%和县级28.1%,2005年省市县配置率分别为63.6%、43.7%和38.6%。其中,省市县配置率低于30%的机构分别为7.1%、25.8%、33.9%。说明,各级疾病预防控制机构设备配置数量有了很大改观,配置趋于完善,但机构设备配置率仍然较低,为了提高疾病预防控制机构的实验室检验能力,充分发挥公共职能,需要继续加强对各级疾病预防控制机构的实验室仪器设备的建设。(2)借鉴Gini系数理论,评价不同级别疾控机构实验室仪器设备配置的地区均衡性变化。结果发现,体系建设三年来,28个省级机构、177个市级样本机构、566个县级样本机构设备配置种类的基尼系数值均小于0.3,说明不管省级、市级和县级机构所在地区如何,其仪器设备配置的种类在地区间趋于均衡。但是,从机构仪器设备资产总额来看,2005年省级机构设备资产总额基尼系数相对于2002年上升了0.054,市和县级分别下降了0.1和0.02,但均超过了0.4的警戒线,说明从设备资产值来看,由于省级、市级和县级机构所在地区的不同,其仪器设备配置的资产总值在地区间并不均衡,结合仪器设备配置的种类在地区间趋于均衡,说明了同一级别的不同地区机构的配置的仪器设备数量和质量是不均衡的。(3)使用层次分析法确定不同类型设备在实验室检验过程中的影响权重,在此基础上运用模糊综合评价法,综合评价省级机构的仪器设备配置的整体实力,发现:相对于2002年来说,除天津、山西等5省外,82.1%(23个省)的省级机构仪器设备综合评价得分有所增加,提示体系建设后,仪器设备配置总体得到了建设与发展。但是,在2005年,28个省级样本机构中,江苏、广东、山东、浙江等11个省级机构的综合评价得分大于3分(满分为5分),即仍有60.7%(17个省)连3分这一中等水平也没有达到。说明,即使在体系建设得到发展后的2005年,机构仪器设备配置的总体水平还是偏低的,距离配置标准和要求还有相当大的差距,也就是说其尚不能保证常规工作的开展。