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背景:重症肌无力[1]（Myasthenia Gravis,MG）是发生在神经肌肉接头处、乙酰胆碱受体（acetylcholine receptor,AchR）抗体等抗体介导的、补体参与的自身免疫性疾病。目前MG治疗方法主要包括胆碱酯酶抑制剂（cholinesterase inhibitors,CHEI）、免疫抑制剂、静注人免疫球蛋白（human immunoglobulin for intravenous injection,IVIG）、血浆置换、胸腺切除。但经过传统手段治疗后,仍有部分患者药物治疗反应差或减药后临床症状反复复发,症状缓解需长期依赖大剂量激素维持,甚至出现肌无力危象,危及生命,称之为难治性MG。近年来,利妥昔单抗（Rituximab,RTX）因其副作用小,且在治疗难治性MG领域取得可观的效果逐渐被认可,成为了治疗MG,尤其是难治性MG的新的选择。随着对RTX治疗效果的深入研究,其有望成为治疗MG的一线用药。RTX治疗难治性MG剂量目前尚无统一定论,本研究旨在探究小剂量RTX治疗难治性MG的疗效。滤泡辅助性T淋巴细胞（follicular helper T cells,Tfh）和调节性滤泡辅助性T淋巴细胞（follicular regulatory T cells,Tfr）的平衡以及自身免疫调节因子基因（Autoimmune regulator gene,Aire）的表达在MG的发病及疾病进展中扮演重要角色。本研究通过对比RTX对难治性MG患者Tfh、Tfr细胞、Aire的变化,拟为MG的治疗探索新的可能。目的:探讨小剂量RTX（100mg/次*3次）序贯治疗难治性MG的临床疗效及不良反应,并探讨相关机制;观察治疗前后患者循环Tfh（circulating Tfh,cTfh）、循环Tfr（circulating Tfr,cTfr）、B细胞、外周血Aire表达变化,为探讨RTX治疗难治性MG的机制提供数据支持。方法:1)选取入住我科治疗的17例难治性MG患者,其中包括2例眼肌型MG患者（ocular MG,OMG）,15例全身型MG患者（general MG,GMG）,收集患者基础临床信息及治疗史,包括患者年龄、性别、MG相关病史、入组时临床症状及评估包括:MGFA标准（Myasthenia Gravis Foundation of America,MGFA）为MG临床分类,QMGs评分（Quantitative MG scoring System,QMGs）、许氏绝对与相对评分（the Absolute and Relative Score of MG,ARS-MG）评估临床严重性,是否合并胸腺异常及胸腺异常手术史、重复频率电刺激检查（repeated frequency electrical stimulation,RNES）、抗体测定结果,发病时间、病程。2)对MG患者进行小剂量RTX序贯治疗:除急性加重期予静注人免疫球蛋白缓解症状外,其余迁延难治性MG患者予以RTX治疗,100mg/周,连续3周。治疗后1、3、6个月对患者进行随访,定期复查重复频率电刺激,ARS-MG、QMGs评分以及CD19+CD27+B细胞比例,并对治疗前后RNS及评分指标进行对比。3)在患者同意前提下,收集接受RTX治疗前、后MG患者的外周血,分别检测其中cTfh细胞比率,外周血Aire蛋白表达情况和抗体滴度水平,对比治疗前后上述指标的变化情况。探讨RTX作用于Tfh细胞、Tfr细胞及外周血Aire表达作用的机制。结果:1)使用100mg*3周RTX治疗即可使B细胞达到理想“剔除”状态;约11.8%患者在治疗后3个月需要加强治疗,其余患者在治疗后的6个月无需加强治疗。2)小剂量RTX治疗MG后,患者ARS-MG评分、QMG评分可见明显减低,治疗有效率在第1、第3个月均为88.3%,在第6个月上升至94.1%。对于吞咽困难及言语含混等以延髓球部症状为突出表现者,92.3%患者在1个月内恢复,100%患者在3个月内恢复。3)77%重复频率电刺激异常患者在治疗后3个月内肌电图有明显好转,所有患者在治疗后6个月达到了激素的减停,其中94.2%的患者在仅服用溴吡斯的明或服用溴吡斯的明及小剂量强的松（5-10mg）保持症状的好转及稳定;52.8%的患者在仅服用溴吡斯的明的情况下维持症状缓解。4)RTX不良反应发生率为24.1%:约84.6%的不良反应是短暂而轻微的输液反应,全身乏力是最常见的不良反应,此外还有肢体疼痛、头昏头痛等症状。2例患者在治疗后出现了严重的球部症状的一过性加重,并在随后的1周内自行缓解。3例患者在治疗后3个月出现了感染。5)cTfh细胞比例及Tfh/Tfr比例在治疗后明显下降,与治疗前相比,有统计学意义（分别为P<0.0001,P=0.0107）。患者治疗后cTfr细胞比例及外周血Aire表达较治疗前明显升高,且有统计学意义（分别为P=0.0076,P=0.0148）。结论:1)小剂量RTX治疗作为新型免疫抑制治疗选择,对于难治性MG患者治疗有效。2)难治性重症肌无力患者对RTX治疗反应良好,第1个月病情好转最明显,治疗后3个月肌电图可见好转,治疗6个月内可有其他免疫抑制剂的减量。3)多数RTX副作用短暂而轻微,可自行缓解。RTX治疗后延髓球部症状的一过性加重应引起重视,防止治疗期间发生误吸。4)除了剔除B细胞之外,RTX还能影响cTfh细胞、cTfr细胞比例以及Tfh/Tfr比值,上调外周血中Aire表达。