背景心脏占位性病变包括良、恶性肿瘤、血栓、脓肿、血肿等病变,以前三者多见。心脏血栓往往伴随心脏基础疾病例如扩张型心肌病、冠心病或瓣膜病等,可通过有效的溶栓治疗治愈,良性肿瘤首选的治疗方法为手术切除,而恶性肿瘤则可根据其病理类型及病情选择手术、化疗及放疗等治疗方法。因而,明确占位的性质是选择治疗方法的前提。常规经胸超声检查是诊断心脏占位病变的首选方法,它可以显示占位病变的位置、大小、形态等基本信息,但在明确占位病变性质上其诊断价值有限。近年来,超声造影技术成熟的应用于肝脏、甲状腺、乳腺等脏器占位病变的诊断中,它能显示占位病变的微小血管及低速血流,从而有助于评价其性质;也有研究应用心肌超声造影(MCE)判断心脏肿瘤的性质,并认为MCE增强程度可帮助鉴别肿瘤良、恶性。此外,经食管超声心动图(TEE)因不受肋骨、肥胖、肺气等影响,能更清晰的显示心脏结构,其在诊断先天性心脏病上的优势已被广大医生所接受,特别是实时经食管三维超声心动图(RT3D-TEE)的开展,能实时、立体地显示心脏,为临床医师提供更丰富更准确的信息。目的1.采用心肌超声造影(MCE)技术评价心脏占位性病变的血供情况,探讨其在鉴别心脏占位性病变中的价值;2.在常规经胸超声心动图(TTE)检查的基础上,采用二维经食管超声心动图(2D TEE)及实时三维经食管超声心动图(RT3D TEE)技术评价心脏占位,探讨其应用价值。材料与方法1.心肌超声造影在鉴别心脏占位性病变中的应用研究选取我院2014年6月至2015年12月心脏占位患者48例,其中男26例,女22例,年龄23~83岁,平均(52.3±15.9)岁。根据病理结果及临床诊断分为血栓组、良性肿瘤组和恶性肿瘤组。采用Philips i E33型彩色多普勒超声诊断仪,S5-1探头扫查,患者左侧卧位,连接心电图,常规经胸超声观察占位病变的大小、形态、位置、内部回声、毗邻等情况。签署超声造影知情同意书。选取适当切面,启用心脏超声造影模式,经左肘静脉缓慢推注Sono Vue造影剂2.5ml,观察占位病变及周围心肌增强情况,评价占位病变有无增强,对有增强的占位还需半定量分析(包括增强程度、边缘增强特征及内部是否均匀增强三个半定量指标),并存储动态图像,运用Q-Lab软件定量分析,得出时间-强度曲线,并计算出A值、曲线斜率及达峰时间三个定量指标。所测数据使用SPSS 18.0专业统计软件分析,定量指标采用?x±s表示,良、恶性肿瘤组间定量指标比较采用独立样本t检验;半定量指标采用绝对值表示,良、恶性肿瘤组间半定量指标比较采用卡方检验。P<0.05认为差异有统计学意义。2.经食管超声心动图在心脏占位性病变中的临床应用研究选取2014年12月至2015年12月在我院行TTE、TEE检查并经临床确诊的26例心脏占位患者,其中男11例,女15例,年龄25~64岁,平均(38.57±10.21)岁。采用Philips公司i E33彩色超多普勒声诊断仪,对26例心脏占位性病变患者分别行2D TTE、2D TEE及RT3D TEE检查。患者签署TEE知情同意书,禁食8小时以上,检查前服用利多卡因胶浆局部麻醉咽部。患者左侧卧位,连接心电图,采用S5-1经胸探头及X7-2t实时三维经食管实时探头观察占位的位置、大小、形态、活动度及毗邻关系,并测量其相关指标,存储图像。旋转、切割RT3D TEE图像,清晰显示病变及周围结构。所测数据采用SPSS 18.0专业统计软件分析,心脏占位性病变最大径线用?x±s表示,各种方法测量心脏占位病变的最大径与病理标本最大径比较,采用独立样本t检验,各种方法测量占位最大径与病理标本大小相关性比较,采用Pearson法。P<0.05认为差异具有统计学意义。结果1.心肌超声造影在心脏占位性病变中的应用结果48例占位中,良性肿瘤组27例(27/48,56.3%),均经手术病理证实,分别为18例黏液瘤、3例脂肪瘤、3例血管瘤、2例纤维瘤及1例心内平滑肌瘤病;恶性肿瘤组17例(17/48,35.4%),10例经手术证实(包括恶性胸腺瘤心脏转移病灶3例、肝癌心脏转移病灶及肺癌心脏转移病灶各2例、心包骨肉瘤、心包血管肉瘤及淋巴瘤各1例),7例未手术恶性肿瘤中5例化疗后缩小(均为肺癌心脏转移病灶),另2例活检穿刺证实(神经外胚层恶性肿瘤心脏转移病灶及心脏淋巴瘤各1例);血栓组4例(4/48,8.3%),经临床抗凝治疗病变缩小。48例患者经左肘静脉缓慢推注Sono Vue造影剂2.5ml后,无患者出现不适症状,同步心电图监测心率和心律无变化。MCE半定量指标:良性肿瘤组27例中,18例肿瘤边缘光整(18/27,66.7%),9例肿瘤边缘不光整(9/27,33.3%),其中8例为黏液瘤,1例为心内平滑肌瘤病;27例良性肿瘤中22例肿瘤呈低增强(22/27,81.5%),5例肿瘤呈高增强(5/27,18.5%),分别为3例血管瘤及2例脂肪瘤;27例良性肿瘤中18例肿瘤呈均匀增强(18/27,66.7%),9例肿瘤呈不均匀增强(9/27,33.3%),其中黏液瘤6例、脂肪瘤、血管瘤及心内平滑肌瘤病各1例;27例良性肿瘤中黏液瘤共18例,MCE18例黏液瘤均呈低增强(18/18,100%),6例黏液瘤呈不均匀增强(6/18,33.3%),8例黏液瘤边缘不光整(8/18,44.4%),但其常规超声心动图均具有典型声像图表现。恶性肿瘤组17例中,17例肿瘤边缘均不光整(17/17,100%);17例肿瘤均呈不均匀增强(17/17,100%);17例恶性肿瘤中12例肿瘤呈高增强(12/17,70.6%),5例呈低增强,包括肺癌心脏转移病灶、肝癌心脏转移病灶各2例及1例心脏淋巴瘤。血栓组4例均无增强。良、恶性肿瘤组间MCE半定量指标增强程度、边缘增强特征及内部是否均匀增强比较,差异均具有统计学意义(P<0.05)。MCE定量指标:良性肿瘤组27例,22例肿瘤时间-强度曲线(TIC)低于周围心肌,5例肿瘤TIC高于周围心肌(3例血管瘤及2例脂肪瘤),恶性肿瘤组17例,12例肿瘤TIC高于周围心肌,5例肿瘤TIC低于周围心肌(肺癌心脏转移病灶及肝癌心脏转移病灶各2例、淋巴瘤1例),与半定量指标增强程度一致;良性肿瘤组肿瘤A/心肌A、曲线斜率、达峰时间分别为0.65±0.17、0.45±0.19、37.00±12.33秒,恶性肿瘤组肿瘤A/心肌A、曲线斜率、达峰时间分别为1.34±0.43、0.81±0.20、27.00±12.56秒,良性肿瘤组定量指标肿瘤A/心肌A及曲线斜率低于恶性肿瘤组,差异均有统计学意义(P<0.05),良性肿瘤组达峰时间高于恶性肿瘤组,差异无统计学意义(P>0.05)。2.经食管超声心动图在心脏占位性病变中的检查结果26例占位,良性肿瘤15例(15/26,57.7%)均经手术证实,分别为10例黏液瘤、2例血管瘤、脂肪瘤、纤维瘤、乳头状弹性纤维瘤各1例;恶性肿瘤5例(5/26,19.3%),4例经手术证实(2例淋巴瘤、心包血管肉瘤及恶性胸腺瘤心脏转移病灶各1例),1例肝癌心脏转移经PET/CT诊断;血栓3例(3/26,11.5%)经TEE诊断、抗凝治疗后明显缩小;增厚界嵴2例(2/26,7.7%)经TEE诊断;血肿1例(1/26,3.8%)经手术证实。26例占位中,经2D TTE明确诊断8例(8/26,30.8%),分别为4例黏液瘤、1例乳头状弹性纤维瘤、2例淋巴瘤心脏转移病灶及1例胸腺瘤心脏转移,余18例仅提示占位病变。26例占位中,经2D TEE及RT3D TEE明确诊断20例(20/26,76.9%),其诊断符合率明显高于2D TTE,明确诊断的肿瘤包括9例黏液瘤、1例乳头状弹性纤维瘤、1例脂肪瘤、2例淋巴瘤、1例胸腺瘤心脏转移病灶、1例肝癌心脏转移病灶、3例血栓及2例增厚界嵴,余6例诊断为占位病变。在2D TEE基础上,RT3D TEE能直观、生动显示占位病变整体形态、表面特征及与毗邻结构的空间位置关系。26例占位中,21例行心脏CT检查(3例血栓及2例增厚界嵴经TEE明确诊断而未行心脏CT检查),经心脏CT明确诊断14例(14/21,66.7%),分别为8例黏液瘤、1例血管瘤、1例脂肪瘤、1例纤维瘤、2例淋巴瘤及1例肝癌心脏转移,余7例诊断为占位病变;心脏CT对具有典型CT表现的脂肪瘤、纤维瘤等具有较大的诊断优势。2D TTE、2D TEE、RT3D TEE及64排CT所测心脏占位最大径线分别为(39.00±15.39)mm、(40.36±14.05)mm、(42.50±18.63)mm、(41.50±14.19)mm,与病理标本最大径(43.06±17.29)mm比较,差异均无统计学意义(P>0.05);64排CT所测结果与病理标本大小结果相关性最好(r=0.871,P<0.05)。结论1.通过MCE能鉴别血栓与肿瘤,半定量及定量指标对鉴别良、恶性肿瘤有一定的帮助:绝大多数良性肿瘤MCE呈低增强,绝大多数恶性肿瘤MCE呈高增强;MCE不均匀性增强、增强后边缘不光整对诊断恶性肿瘤有较高的诊断价值;典型的黏液瘤应用常规经胸超声心动图诊断价值高于MCE。2.评价心脏占位方面,2D TEE较2D TTE有明显优势,不受肥胖、肺气等干扰,可准确评价占位病变的大小、位置、形态、表面特征及内部结构,可显示2D TTE不能发现或不能明确的例如瘤蒂、增厚界嵴、小血栓等结构,能界定占位病变的边界、显示占位与周边结构毗邻情况。在2D TEE基础上,RT3D TEE能清晰显示占位病变的空间形态及毗邻情况。