第一章MicroRNA相关基因SNPs与TCL生存的关联研究第一节DICER rs3742330与TCL生存关系的研究背景和目的：DICER是microRNAs合成过程必需的一种核糖核酸内切酶。该酶异常表达与一些肿瘤预后相关。rs3742330A>G是DICER基因上存在的一单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphism, SNP)位点,位于对维持mRNA转录本稳定性有重要作用的3’非翻译区。我们探讨这个SNP与T细胞淋巴瘤(T-cell lymphoma, TCL)生存的相关性。材料和方法：收集163例TCL病人外周血DNA标本,采用聚合酶链式反应-限制性片段长度多态性(Polymerase Chain Reaction-Restriction Fragment Length Polymorphism, PCR-RFLP)方法检测DICER rs3742330的基因型,结合临床资料分析其与病人总生存期(overall survival, OS)的相关性。结果：在163例TCL病人中,DICER rs3742330 GG、GA和AA三种基因型的病例数分别为12例、70例和81例。3种基因型和TCL病人的生存间存在显著的相关性。携带rs3742330 GG基因型的病人OS显著优于携带GA或AA基因型的病人(log rank检验P=0.024)。这种显著的相关性主要存在于成熟T型的病人中(N=134; log rank检验P=0.026)。多因素Cox回归分析显示,rs3742330是TCL病人OS的独立预后因素,携带GG基因型病人的死亡风险明显低于携带GA基因型(风险比(hazard ratio,HR)=9.09,95%置信区间(confidence interval, CI) 1.23-67.27, P=0.031)或AA基因型(HR=9.87,95%CI 1.34-72.79, P=0.025)的病人。结论：DICER rs3742330与TCL病人生存间存在相关性。第二节MicroRNA相关基因SNPs与TCL生存的相关性研究背景和目的：完善TCL的预后评估体系对分层和个体化治疗的实施至关重要,多种预后相关因子的合并分析是未来指导临床预后判断的重要方向MicroRNAs(miRNAs)在肿瘤的发展和预后中发挥着重要作用,有必要探索miRNA相关基因遗传变异与TCL预后之间的关系。第一节的研究结果提示我们DICERrs3742330与TCL的预后显著相关,因此我们拟进一步探讨miRNA相关基因上的SNPs与TCL病人生存的相关性。材料和方法：我们筛选出12个miRNA相关基因上的13个SNPs,利用PCR-RFLP技术检测它们在220例TCL病人中的基因型,结合临床资料分析其与病人OS的相关性。结果：多因素Cox回归分析显示,在13个SNPs中,4个SNPs(DROSHA rs6877842, DICER rs3742330, mirl49 rs2292832和mir499 rs3746444)与TCL病人OS显著相关。这种显著的相关性主要存在于成熟T型或国际预后指数(International Prognostic Index,IPI)为0-1的病人中。通过计数病人携带预后不良基因型的数目,发现这4个SNPs对TCL病人OS影响具有剂量依赖的累积效应。与携带0-2个预后不良基因型的病人相比,携带3个预后不良基因型的病人死亡风险增高2.53倍(95%CI 1.06-6.00,P=0.036),而携带4个不良基因型的病人死亡风险增高5.31倍(95%CI 2.24-12.57, P=0.00015) (Ptrend=0.00004)。生存树分析进一步显示了这些SNPs对OS影响的交互作用。结论：MiRNA相关基因SNPs (DROSHA rs6877842, DICER rs3742330, mir149 rs2292832和mir499 rs3746444)与TCL病人生存相关,它们可以单独或联合用于预测TCL病人的生存。第二章不同干预因素对AML生存影响的Cochrane系统评价第一节伊达比星诱导治疗对AML生存影响的Cochrane系统评价背景和目的：蒽环类药物联合阿糖胞苷是初治急性髓细胞白血病(acute myeloid leukemia, AML)诱导治疗的标准方案。虽然理论上伊达比星(idarubicin, IDA)可能是最有效和耐受的蒽环类药物种类,但是目前并没有证据能够证实IDA相对于其它蒽环类药物有改善AML病人生存的优势。为此,我们采用Cochrane系统评价的方法,评价IDA和其他蒽环类药物比较诱导治疗初治AML的疗效和安全性。材料和方法：检索Cochrane图书馆、MEDLINE、EMBASE、中国生物医学文献数据库(CBM)、相关会议摘要和在研研究注册数据库,筛选得到比较IDA和其它蒽环类药物诱导治疗初治AML的随机对照试验(randomized controlled trials, RCTs)。以HRs作为OS和无复发生存期(relapse-free survival, RFS)的效应量,危险比(risk ratios,RRs)作为完全缓解(complete remission, CR)率、诱导期死亡率、复发率和不良事件(adverse events, AEs)发生率的效应量。结果：总计27项RCTs、9540例初治AML病人符合本系统评价的纳入标准,按照对照组蒽环类药物的种类,将这27项RCTs分别纳入4个独立的meta分析。18项RCTs、共6746例病人,比较了IDA和柔红霉素(daunorubicin, DNR)在初治AML诱导治疗中的疗效和安全性。Meta分析的结果显示,IDA较DNR显著延长病人的OS(HR=0.89,95% CI 0.81-0.97, P=0.01)和RFS(HR=0.89,95% CI 0.82-0.97, P=0.009),提高CR率(RR=1.05,95% CI 1.01-1.10, P=0.02),但是导致诱导期死亡率增高(RR=1.19,95% CI 1.02-1.38, P=0.03)。两组间复发率(RR=0.85,95% CI 0.71-1.01,P=0.06)和各种3-4级AEs发生率无统计学显著差异。8项RCTs、共2419例病人,比较了IDA和米托蒽醌(mitoxantrone, MIT)。Meta分析结果显示,两组间OS(HR=0.98,95% CI 0.89-1.08, P=0.69)、RFS(HR=0.88,95% CI 0.70-1.10, P=0.26)、CR率(RR=0.97,95% CI 0.92-1.03, P=0.32)、诱导期死亡率(RR=1.10, 95% CI 0.88-1.38, P=0.39)和复发率(RR=0.99,95% CI 0.80-1.22, P=0.89)均无统计学显著的差异。各种3-4级AEs发生率也无统计学显著的差异。2项RCTs、共211例病人,比较了IDA和多柔比星(doxorubicin, DOX).这2项RCTs均未提供OS相关的数据,1项RCT报道两组间RFS无显著差异(HR=0.62,95% CI 0.34-1.14, P=0.12)。对CR率进行meta分析显示,IDA较DOX能显著提高CR率(RR=1.28,95% CI 1.03-1.59, P=0.02)。1项RCT显示两组间3-4级心脏毒性发生率无显著差异。另外2项RCTs、共1037例病人,比较了IDA和佐柔比星(zorubicin, ZRB)。这2项RCTs均未提供OS相关的数据。1项RCT显示两组间RFS无显著差异(HR=1.25,95% CI 0.83-1.88, P=0.29)。对CR率和诱导期死亡率进行meta分析,均显示两组间无显著差异(CR率：RR=1.09,95% CI 0.89-1.33, P=0.42;诱导期死亡率RR=0.75,95% CI 0.50-1.13, P=0.17).1项RCT显示IDA较ZRB能显著降低3-4级粘膜炎的发生率。结论：在初治AML病人诱导治疗中,IDA与DNR比较虽然导致诱导期死亡率增高,但是能延长病人的OS和RFS,提高CR率。目前可获得的证据提示IDA和MIT诱导治疗初治AML病人疗效和安全性无显著差异。由于IDA和DOX比较或者IDA和ZRB比较可获得的证据不充分,还不能对其做出最后的结论。第二节吉姆单抗奥唑米星诱导治疗对AML生存影响的Cochrane系统评价背景和目的：吉姆单抗奥唑米星(gemtuzumab ozogamicin, GO)是由人源化抗CD33单克隆抗体耦联刺孢霉素组成的一种新型靶向抗肿瘤药物。多项临床试验评估了在初治成人AML诱导治疗中加用GO对生存的影响,但研究结果存在争议。为此,我们采用Cochrane系统评价的方法解决这一存在争议的问题。材料和方法：检索Cochrane图书馆、MEDLINE、EMBASE和CBM,筛选得到比较加用GO和不加用GO诱导治疗初治成人AML的RCTs。以HRs作为OS和RFS的效应量,相对危险度(odds ratios, ORs)作为CR率、耐药率、复发率和AEs发生率的效应量。结果：总计5项RCTs、3596例初治成人AML病人纳入本系统评价。和不加用GO的诱导治疗相比,加用GO显著延长病人的OS(HR=0.93,95% CI 0.86-1.00, P=0.05)和RFS (HR=0.87,95% CI 0.79-0.95, P=0.003),降低耐药率(OR=0.71,95% CI 0.55-0.93, P=0.01)和复发率(OR=0.75,95% CI 0.63-0.90, P=0.002),但是对CR率没有显著影响(OR=1.15,95% CI 0.91-1.46, P=0.24)。敏感性分析得到相同结果。亚组分析显示,细胞遗传学危险分层可能是影响诱导治疗中加用GO疗效的因素。另外,诱导治疗中加用GO会增加3-4级恶心/呕吐、腹泻和肝谷草转氨酶(aspartate transaminase, AST)升高这些可控性副反应的发生率。结论：初治成人AML诱导治疗中加用GO能延长病人的OS和RFS,降低耐药率和复发率,但是可能增加3-4级恶心/呕吐、腹泻和肝AST升高这些可控性副反应的发生率。第三节大剂量阿糖胞苷巩固治疗对AML生存影响的Cochrane系统评价背景和目的：大剂量阿糖胞苷(high-dose cytarabine, HDAC)曾被认为是获得第一次完全缓解(first complete remission, CR1)、无合适供者的AML病人获得长期生存的最佳治疗方法。但是,新近的研究对这个观点提出了挑战。为此,我们采用Cochrane系统评价的方法,阐明HDAC在这类病人中的治疗作用。材料和方法：电子检索Cochrane图书馆、MEDLINE和EMBASE数据库,手工检索纳入研究和相关综述的参考文献列表。筛选得到将HDAC和其他治疗方法比较治疗CR1期、无合适供者AML病人的RCTs。以HRs作为OS和RFS的效应量,RR作为治疗相关死亡率(treatment-related mortality, TRM)的效应量。结果：总计12项RCTs、3927例病人纳入本系统评价。和其他巩固治疗方法相比,HDAC显著延长病人的OS(HR=0.90,95%CI 0.81-0.99,P=0.03)和RFS(HR=0.91,95%CI 0.83-0.98, P=0.02),对TRM无显著影响(RR=0.87,95% CI 0.63-1.21, P=0.40)。敏感性分析得到相同结果。按照研究地区、赞助者、中位随访期、HDAC周期和对照组类别作亚组分析,结果显示HDAC对OS、RFS和TRM的影响在各亚组间均无统计学显著的差异。结论：对CR1期、无合适供者的AML病人,与其他巩固治疗方法相比,HDAC能延长病人的OS和RFS,并且不会增加TRM的发生率。