背景:慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD)进展至终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD),患者可出现尿毒症中毒症状和一系列器官损害。由于ESRD病因多样,器官损害情况复杂,且往往合并各种严重并发症,不同ESRD患者治疗上存在较大差异性。自从上世纪50年代透析治疗应用于临床以来,虽然已经挽救了许多ESRD患者的生命,但对于选择血液透析还是腹膜透析则一直是国内外本领域的难题之一,这与ESRD病因差异、器官损害的复杂性、以及两种透析各自并发症的差异有很大的关系。受肾源的限制,肾脏替代治疗(renal replacement therapy,RRT)仍以腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)和血液透析(hemodialysis,HD)为主。PD基于设备简单、自主性强、血流动力学稳定、残余肾功能保护较好,以及较高的早期存活率、更低的交叉感染危险性以及费用较低等优势,逐渐被更多ESRD患者所接受。近30年来PD已在全世界广泛应用,在香港、新加坡等经济发达地区,已成为主要的RRT方法。PD对残余肾功能的保护及中分子物质的清除效率得到普遍的认识和重视,这使得更多医生建议ESRD患者接受PD治疗。目前非卧床持续腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)和自动腹膜透析 APD(automated peritoneal dialysis,APD)已占了全球透析患者的15%左右。在墨西哥,PD患者占总透析人数的95%;在中国香港占78%;在北美占30%~45%,在欧洲占25%~40%,中国大陆大约为10%。许多国家和地区都相继建立了透析登记制度,各个登记系统每年发布的年度报告也已成为肾科医师引用最多的文献资料。我国的透析登记始于1999年,到2006年已逐步扩展到上海、北京、广州、浙江等主要中心城市和省份。我国PD患者的年增加率为20%,远远超过世界平均水平7%。但受经济、文化和教育等因素的影响,与其它一些发达国家和地区相比,我国仍存在不同地区之间资源配置不平衡、登记制度不完善等问题,尽管2010年中华肾脏病学会建立了首个全国肾脏病数据系统并陆续收集270,000个肾脏病患者资料,但至今尚无精确的统计数据,国内公开发表的单个PD中心数据亦甚少。基于以上研究背景,目前各PD中心之间的情况存在较大差异,本文就2008年5月1日至2014年11月30日7年间在我中心进行PD治疗的ESRD患者作为研究对象,对其各项资料进行回顾性登记和统计。细致分析我中心腹膜透析患者的流行病学特征和预后风险因素,为更好地促进腹膜透析治疗技术的规范化和持续质量改进提供依据。通过与部分较发达国家或地区的腹膜透析中心比较,寻求差距,从而提高我院PD治疗和管理水平,以及提高腹膜透析患者的生存质量。目的:1.以腹膜透析病例信息数据为研究对象,分析我中心腹膜透析患者的流行病学特征及变化趋势,并与较发达国家或地区进行比较分析。2.对于我中心透析龄满2年的腹膜透析患者,比较血磷在腹透前后、不同性别、不同年龄、不同残余尿量、透析充分性患者中的变化特点,比较高磷组与低磷组之间的代谢指标,探讨血磷升高的相关因素。3.对于我中心透析龄满1年的腹膜透析患者,比较hs-CRP在不同残余尿量、透析充分性及营养状况患者中的变化特点,比较高hs-CRP组与正常hs-CRP组之间的生化指标,探讨血hs-CRP升高的相关因素及其影响。4.对于我中心透析龄满1年腹膜透析患者,分析腹膜透析过程中心血管不良事件的发生情况,并分析影响腹膜透析患者心血管事件及其他不良事件发生的因素。方法:1.单中心7年腹膜透析数据与较发达国家或地区比较分析对2008年1月1日至2014年11月30日7年间在我中心进行CAPD治疗的124例腹膜透析患者进行分析。先回顾性收集患者资料,包括姓名、性别、置管开始PD治疗时的年龄、导致ESRD的原发病、并发症、退出PD时间等资料,之后再将患者资料逐项登记,输入Microsoft Excel并做数据处理。收集所有患者的原发病、性别、年龄、尿量、腹膜透析前和透析过程中各阶段的临床及化验资料。与较发达国家或地区比较分析。通过横向比较,评价治疗效果和并发症状况及其主要影响因素,总结经验,寻找差距,以利持续改进PD治疗效果,减少并发症,提高腹膜透析质量。2.单中心腹膜透析患者血磷指标及相关因素临床分析选取2008年1月1日至2014年11月30日7年间在我中心进行CAPD治疗的患者,透析龄满2年患者80例。收集所有患者原发病、性别、年龄、尿量、腹膜透析前和透析过程中各阶段的临床及生化检验资料,透析前采血检测血浆白蛋白、血红蛋白、总蛋白、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、超敏C反应蛋白、甲状旁腺激素、血尿素氮、血肌酐等患者相关生化指标。分析血磷在腹透前后、不同性别、不同年龄、不同残余尿量、透析充分性中的临床特点,比较高血磷组与非高血磷组之间的生化指标,并探讨血磷升高的相关因素。3.单中心腹膜透析患者炎症指标hs-CRP与残余尿量及营养状况相关性研究选取2008年1月1日至2014年11月30日7年间在我中心进行CAPD治疗的患者,透析龄满1年患者113例。收集所有患者原发病、性别、年龄、尿量、腹膜透析前和透析过程中各阶段的临床及生化检验资料,透析前采血检测血浆白蛋白、血红蛋白、总蛋白、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、超敏C反应蛋白、甲状旁腺激素、血尿素氮、血肌酐等患者相关生化指标。分析比较hs-CRP在不同营养状况、不同残余尿量、不同透析充分性PD患者中的表现特点,比较hs-CRP升高组(hs-CRP>3.0mg/L)和正常组(hs-CRP＜3.0mg/L)之间的生化指标,并探讨hs-CRP升高的相关因素。4.单中心腹膜透析患者心血管不良事件危险因素分析选取2008年1月1 口至2014年11月30 口 7年间在我中心进行CAPD治疗的患者,透析龄满1年患者113例,按12个月以来有无发生心血管不良事件分为两组,心血管不良事件组(包括急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、非致死性心力衰竭)、无心血管不良事件组。记录每位患者的年龄、性别、原发疾病、干体重等一般情况,并在每次透析前后测定患者体重、收缩压。透析前采血检测血浆白蛋白、血红蛋白、总蛋白、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、超敏C反应蛋白、甲状旁腺激素、血尿素氮、血肌酐等患者相关生化指标。并将以上各类因素进行统计学分析。结果:1.单中心7年腹膜透析数据与较发达国家或地区比较分析(1)对2008年1月1日至2014年11月30日7年间在我中心进行CAPD治疗的124例患者分析,其中男性66例、女性58例,平均年龄56.62±13.02岁。以慢性肾小球肾炎为肾衰竭原发病因者占所有CAPD患者的41.5%,其次是高血压肾病27.4%,糖尿病肾病16.1%。(2)2010年全年我院新增腹膜透析患者18例,截至2010年12月31日,年末系统内登记维持性腹膜透析患者78例;2011年全年新增腹膜透析患者19例,较上一年度增加24%,截至2012年12月31日,年末系统内登记维持性腹膜透析患者105例;2013年全年新增腹膜透析患者18例,较上一年度增加14.6%,截至2014年7月13日,年末系统内共登记维持性腹膜透析患者124例。(3)依年龄分层比较,2008~2014年度腹膜透析患者中,51~60岁的患者人数最多,所占腹膜透析患者总人数的比例最高,为32.2%。其次是大于60岁的患者,占全部腹膜透析患者总人数的25.9%。(4)2008~2014年度,我院腹膜透析患者开始腹膜透析治疗的平均年龄为56.62±13.02岁,平均透析龄为34.96±19.22月。依透析龄分层显示,透析龄在1~2年的腹膜透析患者比例最高,占维持性腹膜透析患者的26.6%。(5)在透患者血红蛋白≥100g/L的比例逐年上升;血浆白蛋白水平≥35g/L的腹膜透析患者所占比例存在下降趋势;透析充分性达标(Kt/V≥1.7/W,总≥Ccr50L/W/1.73m2)率基本稳定。2.单中心腹膜透析患者血磷指标及相关因素临床分析(1)血钙水平在开始透析前、透析1年、透析2年的PD患者中的达标率分别为41.1%、54.9%、60.0%;血磷水平在开始透析前、透析1年、透析2年的PD患者中的达标率分别为37.1%、50.4%、57.5%;iPTH水平在开始透析前、透析1年、透析2年的PD患者中的达标率分别为23.4%、31.9%、48.8%.(2)腹透1年、2年的患者血磷水平较开始腹透前降低,差异有统计学意义(P<0.05)(3)血Ca、P、iPTH水平在不同性别、年龄、残余尿量、透析充分性分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。(4)以透析患者血磷治疗目标为P≤1.78mmol/L,将腹透患者分为非高血磷组(p≤1.78 mmol/L)、高血磷组(P>1.78mmol/L)。两组间比较血 Hb、Scr、UA、BUN、HDL、LDL、TG水平差异有显著意义(P<0.05)。(5)以血磷 P 为因变量,以血 Hb、Ca、iPTH、ALB、BUN、SCr、TC、TG、UA为自变量,相关分析结果显示P与Hb呈负相关(r =-0.359,P<0.05),与 HDL 呈负相关(r =-0.296,P<0.05),与 BUN、SCr、UA 均呈正相关(r =0.453、0.530、0.272,均 P<0.05),与 LDL、TC 正相关(r = 0.242、0.333,均P<0.05)。3.单中心腹膜透析患者hs-CRP指标与残余尿量及营养状况相关性研究(1)根据残余尿量,将PD患者分为少尿组(残余尿量≤400ml/d)、非少尿组(残余尿量>400ml/d),两组间hs-CRP水平相比较,差异有统计学意义(P<0.05)。(2)根据总Kt/V是否大于1.7,将PD患者分为透析充分组(Kt/V≥1.7)和透析不充分组(Kt/V<1.7),两组间hs-CRP水平相比较,差异无统计学意义(P>0.05)。(3)根据SGA评分评估营养状况,将PD患者分为营养良好组和营养不良组,两组间hs-CRP水平相比较,差异有统计学意义(P<0.05)。(4)以透析患者hs-CRP治疗目标范围为hs-CRP≤3.0mg/L,将腹透患者分为 hs-CRP 升高组(hs-CRP>3.0mg/L)和正常组(hs-CRP≤3.0mg/L),两组间比较血压、血糖、血iPTH、UA、BUN、HDL、LDL、TG、TC,其中收缩压差异有显著意义(P<0.05);虽然hs-CRP升高组Hb、ALB水平较低,但两组之间的差异没有统计学意义(P>0.05)。(5)参照a=0.10的检验水准,引入收缩压、低密度脂蛋白、总胆固醇、及甲状旁腺激素等十三种因素作为自变量,以有无hs-CRP升高作为因变量,进行Logistic回归分析。多因素逐步回归分析后结果显示,血尿酸和血浆白蛋白是hs-CRP升高的危险因素(P<0.05)。4.单中心腹膜透析患者发生心血管不良事件的影响因素分析(1)所有CAPD患者中,发生心血管不良事件患者共25例(22.1%),未发生心血管不良事件患者共88例(77.9%)。(2)心血管不良事件组患者平均年龄为48.72±14.14岁,而无心血管不良事件组患者平均年龄为54.10±12.26岁,两组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)。(3)心血管不良事件组透析前收缩压为175.28±19.89mmHg,无心血管不良事件组为131.86±19.03mmHg,两组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。(4)两组患者血TC、TG、HDL、LDLL比较结果显示,心血管不良事件组患者血TC为7.25±1.55mmol/L,无心血管不良事件组患者为3.41±1.39mmol/L,两组比较差异有统计学意义,P<0.05。心血管不良事件组患者血TG为8.90,14.80mmol/L,无心血管不良事件组患者为1.05,1.54mmol/L,两组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。心血管不良事件组患者HDL为6.00,8.16mmol/L,无心血管不良事件组患者为1.22,2.28mmol/L,两组患者比较差异无统计学意义P<0.05。心血管不良事件组者LDL为4.39±0.90mmol/L,无心血管不良事件组患者为1.75±0.85mmol/L,两组患者比较差异有统汁学意义(P<0.05)。(5)心血管不良事件组患者iPTH为623.58±186.75pg/ml,无心血管不良事件组患者为256.46±108.01 pg/ml,两组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。(6)心血管不良事件组患者BUN为23.25±7.26mmol/L,无心血管不良事件组患者为19.44±5.82mmol/L,两组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。(7)心血管不良事件组患者GLU为8.00,12.00mmol/L,无心血管不良事件组患者为4.6,6.0mmol/L,两组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。心血管不良事件组患者Hb为96.32±12.68g/L,无心血管不良事件组患者为104.98±19.83g/L,两组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。心血管不良事件组患者UA为625.96±153.96 mmol/L,无心血管不良事件组患者为355.94±81.98 mmol/L,两组患者比较差异无统计学意义(P<0.05)。(8)参照a=0.10的检验水准,引入收缩压,低密度脂蛋白,总胆固醇,及甲状旁腺激素十三种因素并将以上因素作为自变量,有无心血管不良事件作为因变量进行Logistic回归分析,结果表明CAPD患者心血管不良事件发生的危险性因素均包括回归模型中的六种因素。尿酸和低密度脂蛋白升高为导致腹膜透析患者心血管不良事件的独立危险因素。结论:1.我中心每年腹膜透析患者增长率呈下降趋势,可能与管理相关。不同于欧洲、北美等发达国家,我中心腹膜透析治疗开始时机偏晚,但与日本相比,本中心腹膜透析治疗开始时机提前。PD患者ESRD原发病以原发性肾小球疾病为主。贫血、低蛋白血症、透析充分性控制情况正逐年改善。2.本组资料中CAPD患者的钙磷代谢紊乱、继发性甲旁亢的治疗达标率很低,提示可能有必要加强基层医院腹膜透析质量管理。本组资料的分析结果显示,血磷升高易合并脂质代谢紊乱,血红蛋白、尿素氮、血肌酐、血尿酸与血磷有关。3.本中心腹膜透析患者透析龄满1年的CAPD患者微炎症状态与残余尿量密切相关,提示CAPD患者微炎症状态影响营养状况。本组资料的分析结果显示,hs-CRP升高易合并脂质代谢紊乱。血尿酸和血浆白蛋白是hs-CRP升高的危险因素。4.本组资料分析结果显示,尿酸和低密度脂蛋白升高为导致腹膜透析患者心血管不良事件的独立危险因素,控制透析患者血压,血脂水平,钙磷代谢紊乱有利于预防心血管不良事件发生。