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本课题包括三个部分:（1）超声造影成像及组织病理学评估颈动脉粥样硬化斑块易损性研究;（2）颈动脉粥样硬化斑块易损性与缺血性卒中的相关性研究;（3）心血管危险因素与颈动脉粥样硬化斑块易损性的相关性研究。第一部分 超声造影成像及组织病理学评估颈动脉粥样硬化斑块易损性研究目的本研究拟通过超声造影评估具有颈动脉内膜切除术（Carotid endarterectomy,CEA）指征患者的颈动脉粥样硬化斑块,分析组织病理学纤维帽破裂及新生血管在超声造影成像中的征象。方法1.病例资料:本研究连续纳入2019年1月至2019年12月苏州大学附属第一医院卒中中心行CEA患者。纳入标准:符合北美症状性颈动脉内膜切除术实验（NASCET）标准,即颈动脉狭窄程度超过50%且有缺血性卒中症状的患者,或颈动脉狭窄程度超过70%的无脑缺血症状患者。排除标准:手术造成斑块碎裂患者;斑块严重钙化患者;急性冠脉综合征患者;急性心衰患者;不稳定心绞痛患者;造影剂过敏患者;重度肺动脉高压患者;手术侧大脑中动脉重度狭窄患者,存在后循环梗死患者。本研究中,51例CEA患者（51个斑块）符合纳入及排除标准。2.超声造影:（1）患者术前行超声造影,根据造影剂在斑块内灌注方向,分为“由内向外”方向灌注模式（造影剂从颈动脉管腔向斑块内灌注）和“由外向内”方向灌注模式（造影剂从颈动脉外膜向斑块内灌注）。“内”指颈动脉管腔,“外”指颈动脉外膜。“由内向外”方向灌注模式包括两种表现:典型溃疡型,造影剂由管腔流入斑块溃疡处,并导致斑块溃疡处凹陷同时增强,即造影剂充填斑块凹陷;裂隙型,造影剂微气泡从颈动脉管腔以移动线条状扩散到斑块内。（2）斑块内超声造影增强程度分为1级:斑块内无增强,即斑块内无微气泡,或仅可见斑块外膜增强;2级:斑块内中等增强,斑块内可见少量移动的微气泡仅局限在斑块肩部;3级:斑块内广泛增强,可见大量移动的微气泡广泛聚集至斑块核心部。3.病理学检查:术后根据病理金标准评估斑块易损特征,包括斑块纤维帽破裂、斑块内出血、血栓形成、斑块内大脂质核心及新生血管,分析超声造影灌注模式及增强程度与斑块易损特征之间的相关性。4.统计学方法:采用独立样本t检验分析两组间呈正态分布的连续变量;采用Mann-Whitney U检验分析两组间非正态分布的连续变量;两组分类变量采用χ2检验或Fisher精确检验。评估超声造影“由内向外”方向灌注模式诊断斑块纤维帽破裂的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值。在调整了年龄、性别、颈动脉狭窄混杂因素后,采用Logistic回归分析评估超声造影“由内向外”方向灌注模式与斑块纤维帽破裂相关性。结果1.超声造影及组织病理结果:51个斑块中,超声造影“由内向外”方向灌注模式斑块23个（45.1%）,超声造影“由外向内”方向灌注模式斑块28个（54.9%）。组织病理学检查显示,纤维帽破裂斑块24例（47.1%）、斑块内出血29例（56.9%）、血栓形成13例（25.5%）、大脂质核心斑块28例（54.9%）。2.超声造影灌注模式与斑块内纤维帽破裂的相关性:超声造影“由内向外”方向灌注模式的斑块中纤维帽破裂的发生率显著增高（73.9%vs 25.0%,p＜0.001）,“由内向外”方向灌注模式检测斑块纤维帽破裂的敏感性为87.5%,特异性为92.6%,阳性预测值为91.3%,阴性预测值为89.3%。在校正了年龄、性别、颈动脉狭窄混杂因素后,Logistic回归分析显示,超声造影“由内向外”方向灌注模式是斑块纤维帽破裂的独立危险因素（OR 8.5,95%CI 2.4-30.1,p=0.001）。3.超声造影增强程度与斑块内新生血管的相关性:在组织病理学纤维帽破裂的斑块内,超声造影增强程度与新生血管密度无明显相关性（p=0.131）;在组织病理学纤维帽完整的斑块内,超声造影增强程度与新生血管密度呈明显正相关（p=0.001）。结论颈动脉粥样硬化斑块内超声造影“由内向外”方向灌注模式表明斑块纤维帽破裂;超声造影增强程度在纤维帽破裂的颈动脉粥样硬化斑块中并不预示斑块内新生血管。第二部分 颈动脉粥样硬化斑块易损性与缺血性卒中的相关性研究目的本研究通过分析颈动脉粥样硬化斑块易损特征与缺血性卒中的相关性,探索与缺血性卒中相关的斑块超声造影成像“高危”风险标志。方法1.病例资料、纳入及排除标准、超声造影同第一部分。分组标准:根据患者六个月内是否首发缺血性卒中分为症状组及无症状组。2.病理学检查:CEA术后根据病理金标准评估斑块易损特征:包括斑块纤维帽破裂、斑块内出血、血栓形成、斑块内大脂质核心及新生血管,分析斑块易损特征与缺血性卒中的相关性。3.统计学方法:采用独立样本t检验分析两组间呈正态分布的连续变量;采用Mann-Whitney U检验分析两组间非正态分布的连续变量;两组分类变量采用χ2检验或Fisher精确检验。结果1.症状与否及组织病理学检查:符合纳入及排除标准的51例CEA患者中,症状组患者42（82.4%）例,表现为一侧肢体乏力甚至偏瘫、短暂性脑缺血发作、一过性黑朦、口齿不清。无症状组患者9（17.6%）例,因颈动脉重度狭窄而接受CEA治疗。组织病理学检查显示:47.1%（24/51）的斑块出现纤维帽破裂,56.9%（29/51）的斑块出现斑块内出血,25.5%（13/51）的斑块出现血栓,54.9%（28/51）的斑块出现大的脂质核心。2.两组患者组织病理学分析:缺血性卒中症状组患者的颈动脉斑块中纤维帽破裂的发生率显著增高（54.8%vs 11.1%,p=0.017）;症状组患者的颈动脉斑块中,更常形成血栓（31.0%vs 0%,p=0.053）以及大脂质核心（61.9%vs 22.2%,p=0.061）,但未达到明显统计学差异;斑块内出血（61.9%vs33.3%,p=0.116）及斑块内新生血管（3.2±2.0 vs2.6±3.5,p=0.544）在症状组患者和无症状组患者的斑块中没有明显统计学差异。3.超声造影评估斑块易损性与缺血性卒中的相关性:在51个斑块中,症状组患者的斑块内超声造影“由内向外”方向灌注模式的发生率明显增高（52.4%vs 11.1%,p=0.024）,但是症状组患者和无症状组患者的斑块在超声造影增强程度并没有显著差异（p=0.649）。排除纤维帽破裂的颈动脉粥样硬化斑块后,在27例纤维帽完整的斑块中,症状组患者的斑块同样并未表现出更明显的增强（p=0.535）。结论颈动脉粥样硬化斑块内超声造影“由内向外”方向灌注模式是缺血性卒中的“高危”风险标志;超声造影增强程度判断颈动脉粥样硬化斑块性质并不能完全表明缺血性卒中风险。第三部分 心血管危险因素与颈动脉粥样硬化斑块易损性的相关性研究目的心血管危险因素如高血压可引起颈动脉粥样硬化斑块形成致颈动脉狭窄,但是否会影响斑块易损性鲜见相关报道。本研究旨在分析心血管危险因素与颈动脉斑块易损性的相关性,为颈动脉粥样硬化斑块患者危险分层提供防治依据。方法1.病例资料:本研究连续纳入2019年1月至2021年7月于苏州大学附属第一医院卒中中心行颈动脉内膜切除术（Carotid endarterectomy,CEA）患者。纳入标准:符合北美症状性颈动脉内膜切除术实验（NASCET）标准。排除标准:因手术造成斑块碎裂患者;斑块严重钙化患者;急性冠脉综合征患者;急性心衰患者;手术侧大脑中动脉重度狭窄患者,存在后循环梗死患者。本研究中,128例CEA患者（128个斑块）符合纳入及排除标准。患者术前临床资料及生化检查均在入院24小时内采集。心血管危险因素包括:高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、高同型半胱氨酸、心脏病史。2.病理学分析:首先,根据CEA术后病理金标准评估斑块易损特征,包括斑块纤维帽破裂、斑块内出血、血栓形成及斑块内大脂质核心。其次,根据牛津大学斑块研究半定量分级标准对斑块整体易损性进行评估,可能不稳定斑块和绝对不稳定斑块归为易损斑块。3.统计学方法:采用Logistic回归分析评估与斑块整体易损性独立相关的危险因素;并且分别评估与斑块内易损特征（血栓形成、斑块破裂、斑块内出血和大的脂质核心）独立相关的危险因素。高血压与斑块纤维帽破裂的相关性分析采用Logistic回归分析,分别根据收缩压、舒张压以及脉压三分位水平将患者分为三组进行分析。首先将收缩压分为三组:＜133mmHg组,133-146 mmHg组,＞146mmHg组,以＜133mmHg水平组作为参照组。其次,舒张压分为三组:＜73 mmHg组,73-80mmHg组,＞80 mmHg组,以＜73 mmHg水平组作为参照组。最后,脉压分为三组:＜57 mmHg组,57-68 mmHg组,＞68 mmHg组,以＜57 mmHg水平组作为参照组。回归模型包括未校正模型和多变量校正后模型,调整变量为年龄和性别。结果1.心血管危险因素与组织病理学:本研究纳入128名CEA患者,其中高血压患者73例（57.0%）,血脂异常患者79例（61.7%）,糖尿病患者75例（58.6%）。吸烟患者48例（37.5%）。组织病理学检查显示,35.9%（46/128）的斑块出现纤维帽破裂,54.7%（70/128）的斑块出现斑块内出血,47.7%（61/128）的斑块出现大脂质核心,21.9%（28/128）的斑块出现血栓。2.心血管危险因素与斑块整体易损性之间的相关性:高血压（OR 5.97,95%CI 1.96-18.20,,p=0.002）和血脂异常（OR3.82,95%CI 1.32-11.09,p=0.014）与斑块整体易损性密切相关。3.心血管危险因素与斑块易损特征之间的相关性:高血压是斑块纤维帽破裂（OR 6.12,95%CI 2.32-16.17,p＜0.001）及斑块内出血（OR 3.54,95%CI 1.55-8.06,p=0.003）的独立危险因素。高血压患者（OR2.34,95%CI 1.05-5.18,p=0.037）、血脂异常患者（OR3.22,95%CI 1.41-7.34,p=0.006）出现大脂质核心的风险明显增高。吸烟与血栓形成密切相关（OR 6.23,95%CI 2.31-16.80,p＜0.001）。4.高血压与斑块纤维帽破裂之间的相关性:在校正患者年龄、性别混杂因素后,与收缩压＜133mmHg组患者相比,收缩压133-146 mmHg组患者（OR 3.39,95%CI 1.18-9.73,p=0.023）、收缩压＞146 mmHg 组患者（OR 5.61,95%CI 2.01-15.64,p=0.001）发生纤维帽破裂的风险均增高。其次,在校正患者年龄、性别混杂因素后,与脉压＜57mmHg 组患者相比,脉压 57-68mmHg组患者（OR7.82,95%CI2.48-24.69,p＜0.001）、脉压＞68 mmHg 组患者（OR 9.58,95%CI 3.06-30.01,p＜0.001）发生纤维帽破裂的风险均增高。但舒张压与斑块纤维帽破裂没有明显相关性（p＞0.05）。结论心血管危险因素可影响颈动脉粥样硬化斑块易损性;其中高血压是斑块纤维帽破裂的独立危险因素。