研究背景：1901年德国病理学家Lange首次提出闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans, BO)的概念。B0是慢性气流阻塞的临床综合征,主要由小气道的炎性病变引起。诊断B0的金标准是肺活检,但是在儿科肺活检非常困难,且不一定能够取到病变部位,可能得不到有意义的结果。B0在儿科相对少见,临床医生对其认识不足,国内外也缺乏大样本的研究。因此,B0的流行病学、发病机制、有效治疗及预后等仍不十分清楚。近年来,随着高分辨力CT(high-resolution CT, HRCT)的应用,B0的临床诊断率有了大幅度的提高。儿童B0以感染引起的最多见,即感染后闭塞性细支气管炎(post-infectious bronchiolitis obliterans, PIBO)。B0严重影响患儿的身体健康,给患儿家庭和社会带来精神和经济负担,正日益引起儿科医生的重视。研究目的：观察儿童PIBO的临床特点,分析其病原学、影像学特点及免疫学改变,总结早期临床识别和干预治疗对PIBO的影响,为PIBO的临床诊断和治疗提供依据。研究方法：收集2010年9月～2011年11月在山东省立医院小儿呼吸综合科临床诊断为PIBO的患儿25例。年龄6月-36月。男18例,女7例。按临床诊断PIBO并开始治疗时患儿的咳嗽及喘息时间将患儿分为病程<12周(A组)和病程≥12周(B组)两组。收集患儿的临床资料,包括年龄、性别、入院时咳嗽及喘息情况、查体肺部听诊情况、既往治疗情况、有无湿疹史、出生史、家族中过敏史等。病原学检测,包括血培养、痰培养、九项呼吸道感染病原体IgM抗体(腺病毒、嗜肺军团菌、肺炎支原体、Q热立克次体、肺炎衣原体、呼吸道合胞病毒、甲型流感、乙型流感、副流感病毒123型)、肺炎支原体抗体、结核抗体、曲霉菌抗原测定、真菌D-葡聚糖定量、EB病毒系列、尿CMV-DNA定量等。检测血T细胞亚群包括CD3+、CD4+、CDS+、CD4/CD8水平,检测血免疫球蛋白IgG, IgA, IgM, IgE及补体C3、C4水平,检测血常规、肝功、心肌酶谱等。行胸部X-RAY及HRCT检查。对6例咳嗽、喘息持续时间长(均>12周)、临床治疗效果欠佳的患儿行纤维支气管镜检查,并行肺泡灌洗治疗,送检肺泡灌洗液细菌培养及抗酸染色。给予抗感染、激素(静脉、口服及吸入激素)、支气管扩张剂、大环内酯类(阿奇霉素或依托红霉素)以及钙剂、维生素D等治疗。2～12周后定期门诊复查,记录其咳嗽、喘息情况。6月后复查胸部HRCT,观察其改善情况。对部分统计结果以均数±标准差表示,采用SPSS19.0统计软件进行分析处理,两样本均数的比较采用t检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。研究结果：1.临床特点患儿年龄6月～36月,其中6月～12月为好发年龄,有14例(56%)。男孩发病率高于女孩,男18例(72%),男女比例2.57：1。25例患儿在临床诊断为PIBO时均有咳嗽及喘息,20例伴有痰鸣。咳嗽、喘息持续时间7周～17周,其中<12周13例(52%),≥12周12例(48%)。5例(20%)伴有发热。3例(12%)伴有皮疹,经涂片检查证实为皮肤念珠菌感染。1例(4%)有鸡胸,8例(32%)有方颅。10例(40%)有口唇发绀,10例(40%)吸气三凹征阳性。25例(100%)入院时双肺闻及喘鸣音,23例(92%)闻及痰鸣音,6例(24%)闻及水泡音。14例(56%)有轻度贫血,12例(48%)有不同程度的肝功损害,9例(36%)有不同程度的心肌损害。所有患儿均在院外以“支气管炎、支气管肺炎或支气管哮喘”反复输液治疗。4例(16%)曾因呼吸衰竭行机械通气。6例(24%)曾用1-2天的静脉激素治疗症状减轻,停用后在短期内反复。25例(100%)均曾用支气管扩张药物治疗,喘息未见减轻或仅有轻微减轻。2例(8%)有早产史,2例(8%)出生体重<2.5Kg。15例(60%)有湿疹史。12例(48%)有家族中过敏史。2.病原学：肺炎支原体感染8例(32%),腺病毒感染7例(28%),肺炎链球菌感染4例(16%),乙型流感病毒感染3例(12%),曲霉菌感染3例(12%),呼吸道合胞病毒感染1例(4%),巨细胞病毒感染1例(4%),麻疹病毒感染1例(4%),凝固酶阴性葡萄球菌感染1例(4%)。其中7例(28%)为2种或3种病原的混合感染,包括肺炎支原体与麻疹病毒混合感染1例,肺炎支原体与曲霉菌混合感染1例,肺炎支原体与凝固酶阴性葡萄球菌混合感染1例,腺病毒与乙型流感病毒混合感染1例,腺病毒与曲霉菌混合感染1例,肺炎链球菌与曲霉菌混合感染1例,肺炎支原体、腺病毒与乙型流感病毒混合感染1例。25例中有4例(16%)未查到明确病原。3.影像学特点胸部X-RAY显示肺纹理增粗、紊乱25例(100%),斑片状浸润影17例(68%),肋膈角模糊2例(8%),合并肺不张2例(8%),合并肺实变3例(12%)。胸部HRCT显示双肺斑片状或磨玻璃样密度增高影25例(100%),马赛克灌注征22例(88%),伴局限性肺气肿3例(12%),伴局限性肺不张3例(12%),伴肺实变3例(12%),伴胸腔积液2例(8%),伴胸膜增厚5例(20%),伴胸廓畸形1例(4%)。出院后6月复查胸部HRCT,结果：1例磨玻璃影及马赛克灌注征较确诊PIBO时范围增大、病变更明显,9例磨玻璃影或马赛克灌注征较确诊PIBO时范围减小、病变减轻,15例马赛克灌注征及磨玻璃影无明显变化。4.免疫学改变：血T细胞亚群显示CD3+降低4例(16%),CD4降低5例(20%),CD8升高19例(76%),CD4/CD8降低17例(68%)。血免疫球蛋白、补体显示IgG降低5例(20%),IgA降低4例(16%),IgM升高1例(4%),IgE升高5(20%),补体3降低3例(12%),补体4升高2例(8%)。5.纤维支气管镜检查及治疗：6例行纤维支气管镜检查的患儿均未发现气道结构异常或异物,且均可在部分肺叶见到不同程度的附壁痰液或痰栓阻塞,其中1例有左下叶外基底段亚段闭塞。灌洗治疗后4例症状和体征减轻,1例曲霉菌感染和1例曲霉菌合并腺病毒感染的患儿仍有反复的咳嗽、喘息,其中1例再次行灌洗治疗。肺泡灌洗液培养及抗酸染色仅1例培养出凝固酶阴性葡萄球菌。6.治疗及转归所有患儿随访时间最短者6月,最长者12月,其中10例现已无咳嗽、喘息等症状,其余15例咳嗽、喘息较治疗前明显减轻,仅在呼吸道感染或剧烈活动时可出现。目前无死亡病例。患儿出院3个月后随访,有20例(80%)平时无咳嗽、喘息,仅在呼吸道感染或剧烈活动时有咳嗽、喘息,且每次咳嗽、喘息的持续时间缩短,其中4例治疗42～56天(平均51.20±5.46天)后咳嗽、喘息消失。5例(20%)与治疗前相比咳嗽、喘息减轻不明显,受凉或轻微活动时即可再次出现,复查时肺部喘鸣音仍然存在,其中4例多次因咳嗽、喘息加重住院。6个月后随访,25例(100%)治疗后平时无咳嗽、喘息,仅在呼吸道感染或剧烈活动时有咳嗽、喘息,其中7例经治疗42-165天(平均124.32±40.78天)后咳嗽、喘息消失。分别统计病程<12周组(A组)和病程≥12周组(B组)患儿出院后3月内、6月内咳嗽及喘息发作次数,并进行t检验,结果有统计学差异,表明表明早期诊断和干预能明显减少患儿的咳嗽、喘息发作次数。结论：1.PIBO好发于小于1岁的婴儿,且男孩发病率高于女孩。2.肺炎支原体和腺病毒感染是儿童PIBO的主要病因。3.PIBO患儿的胸部X-RAY无特异性改变,HRCT典型表现为斑片状或磨玻璃样密度增高影、马赛克灌注征,有部分可合并肺气肿、肺不张、肺实变、胸腔积液、胸膜增厚等表现。4.婴幼儿免疫功能的不完善,以及佝偻病、贫血、个人湿疹史、家族过敏史等可能是导致PIBO的危险因素。5.早期临床识别和治疗能显著减轻PIBO患儿的反复咳嗽、喘息等临床症状,改善患儿的生活质量,在一定程度上改变PIBO的预后。