2009年国家新一轮医药卫生体制改革实施以来,以建立国家基本药物制度为完善药品供应保障体系的主要内容之一。目标到2011年,基本医疗保障制度基本全面覆盖城乡居民,基本药物制度初步建立,城乡基层医疗卫生服务体系进一步得到健全^[1]。建立有效的基本药物使用机制是目前县级公立医院医改首先要面对的难题之一。本课题以安徽省为例,首先采用药物流行病学调查明确县级公立医院的在医改施行前后药品使用的趋势变化及合理用药的现况;再综合计划行为理论框架和结构方程模型分析影响县级公立医院基本药物使用的关键因素,为推动县级公立医院基本药物制度建立、顺利开展公立医院的综合卫生体制改革提供决策依据和方法学支持。第一部分安徽省县级公立医院基本药物使用的现况研究目的:研究目前医改新形势下医药资源的重新分配,导致各利益相关方委托代理模式的变化对基本药物利用趋势的影响。方法:采用药物利用研究方法,根据安徽省经济特点在皖北、皖中、皖南不同区域分层抽样3个市辖区内的县医院及县中医院各1家,共计6家县级公立医院,在基本药物制度实施前后连续3年（2011²013年）的药物使用整体情况进行调查,明确药品使用的基线资料,并进行制度实施前后的自身对照,统计分析有无显著性差异,分析药品消耗的实际趋势变化。收集综合性公立医院在基本药物制度实施前后连续3年的药物实际消耗数据,计算药品使用构成比、用药频度、基本药物使用率、抗生素使用率等药物利用研究指标,定量评价药品使用的基线数据;从药品可获得性、可负担性、合理用药三个维度调查安徽省县级公立医院基本药物利用现状及其趋势变化。结果:（1）2011²013年药品使用总体构成变化:2011²013年这三年来3个地区之间比较,使用药品品种数差异较大,6家县级医院使用药品品种除去中药饮片之外,范围在575⁴037种品规不等（不同剂型、不同规格的药品单列计入）,可能与各地区人口构成及经济状况分层有关。三县总体西药使用品规数较多,构成比约为60%⁷0%,包括西药口服和西药注射。其次是中成药口服药。在医改实施前后的3个年度样本医疗机构药品消耗的品种构成比较有统计学意义的显著性差异（χ²=243.779,P﹤0.01）。同时,对于药物警戒关注的中药注射剂使用问题,从三年的具体数量上看,有所上升。统计检验结果显示:χ²=28.428,P﹤0.01,同样具有显著性差异。按药理作用分类来看,安徽省3个样本县级医疗机构三年来使用西药品规格种数最多的前三类药分别为抗感染药（12.92%）、心血管系统药（11.61%）和消化系统药（8.42%）。中成药使用药品规格数最多的前三位分别为内科（66.03%）、外科（8.45%）和妇科类用药（7.70%）。（2）2011²013年抗感染药物使用构成变化:从2011²013年安徽省A、B、C三县医院3年药品使用的总体构成情况来看,抗感染药的使用比例始终位列第一。抗感染药物的品规数和消耗金额也呈现逐年增长趋势,三个县的县级医院的平均抗感染药物消耗金额依次为2011年5399752元、2012年12658772元和2013年15199827元。但其所占医院总药品总费用的构成比没有显著性差异;使用频度排名前四的是头孢类、青霉素类、喹诺酮类和大环内酯类,其中头孢类频度构成比由2011年18.15%上升为2012年的37.13%,到2013年达到52.62%,结合头孢类用药金额构成比情况,显示头孢类药物的使用频度逐年增加。（3）2011²013年基本药物使用构成变化:以药品使用数量来统计,3年期间医保用药所占药品使用比例较高,以2011年C县医保用药使用比例最高,为97.73%（同期基本药物占比为30.68%）。基本药物占比均低于医保用药占比。以药品消耗金额来计算药品目录占比情况,可以看出,医保用药销售总金额占比总体处于较高水平,均在80%以上;而基本药物销售金额仅占各县级医疗机构药品总销售金额的不足50%（只有2011年C县基本药物销售金额占比达到61.53%）。基本药物销售金额占比较低,一方面是因为医疗机构用药大多为非基本药物,另一方面则是基本药物单价普遍较低。结论:（1）2011²013年这三年来3个地区县级公立医院之间比较,使用药品品种数差异较大,可能与各地区人口构成及经济状况有关。使用西药品规格种数最多的前三类药分别为抗感染药、心血管系统药和消化系统药。（2）抗感染药物的品规数和消耗金额虽然呈现逐年增长趋势,但其所占医院总药品总费用的构成比没有显著性差异。使用频度前四位的是头孢类、青霉素类、喹诺酮类和大环内酯类抗感染药物。（3）县级医疗机构临床医师更倾向于使用医保用药目录中包含的药物,对基本药物的临床合理应用关注程度较低。第二部分影响基本药物优先使用的关键因素研究目的:以公立医院为范围的基本药物优先使用成效,最终反映在医师是否处方基本药物的行为上。因此,本部分将基于行为科学的基础理论之一—计划行为理论,以及结合结构方程模型,定性和定量分析医师处方基本药物行为的影响因素。方法:课题基于计划行为理论,结合第一部分药物利用研究的结果,分析现阶段医师委托代理使用基本药物的行为意向,假设县级公立医院医师处方基本药物的行为意向和实际行为受其态度、主观规范和知觉行为控制的影响,提出如下假说:H1:医师对基本药物制度认知的态度对优先处方基本药物行为意向有正向影响;H2:重要他人支持和制度环境支持程度对优先处方基本药物行为意向有正向影响;H3:知觉行为的控制程度对优先处方基本药物行为意向有正向影响;H4:知觉行为的控制程度对优先处方基本药物的实际行为有正向影响;H5:医师优先处方基本药物的行为意向对其处方基本药物的实际行为有正向影响。课题以安徽省县级公立医院处方医师为调查对象,通过结构方程法分析这些影响因素以及其相互关系及关联程度。结果:（1）验证性因子分析结果显示,本课题建立的结构方程模型各部分与实际调查数据拟合度较好。（2）模型路径分析表明,医生优先处方基本药物的行为态度对行为意向有正向影响;重要他人支持和制度环境支持程度等主观行为规范和知觉行为控制均对医师处方基本药物的行为意向有较显著的正向影响;但是医师处方的知觉行为控制对医师优先处方基本药物的实际行为并没有产生显著性正向影响;医师的行为意向对是否其优先选择基本药物产生直接显著性正向影响。结论:（1）构建的结构方程模型能够在不同角度较好地反映以临床医师为主体的基本药物使用影响因素变化。（2）临床医生对于医改政策设计的宗旨以及实施细则了解程度不高,对于基本药物制度实施可能带来的变化了解度和关注度都较低,对于基本药物目录的掌握度也远远低于政策预期,而具有可操作性的医院绩效评估制度对于实际处方基本药物的行为有显著性影响。结语:本课题通过了解县级医疗机构基本药物使用的现况,采用结构方程法分析影响基本药物优先使用的关键因素,以期为促进基本药物在综合性公立医院的合理使用,优化配置社会医药资源,顺利开展公立医院综合卫生体制改革提供决策依据。