第一部分、鼻咽癌腮腺区淋巴结转移风险分析研究目的:在鼻咽癌放疗中,IMRT技术虽然降低了腮腺剂量、保护了腮腺功能,但是也会导致腮腺区域失败。对有腮腺淋巴结转移高危因素的患者,应该行腮腺区域预防照射。本研究拟探讨鼻咽癌腮腺淋巴结转移的高危因素。材料与方法:本研究为1:2病例对照研究,入组患者为我院2005年1月至2012年12月收治的鼻咽癌患者。20例患者发现腮腺淋巴结转移,排除1例N1患者。其中3例患者发生双侧腮腺淋巴结转移。研究组为22例含有腮腺淋巴结转移的一侧;从N2-3患者中随机选择44例无腮腺淋巴结转移的鼻咽癌患者,选择肿瘤中心同侧或者颈部淋巴结转移明显的一侧作为对照组。评价不同区域淋巴结转移、长径之和(SLD)、胞膜外侵、坏死的情况。结果:本研究中,初诊鼻咽癌发生腮腺淋巴结转移的概率为1.82%。研究组与对照组相比,Ⅱ区淋巴结长径之和较大(6.0 cm vs.3.6 cm,p = 0.0 03)。研究组中Ⅱ区淋巴结坏死、Va/b区淋巴结受累、少发区淋巴结受累的发生率均较对照组常见(p=0.016,p=0.034,p<0.001)。咽后淋巴结、Ⅲ区、Ⅳ区淋巴结转移情况在两组之间的差别无统计学意义。Logistic回归分析提示,Ⅱ区淋巴结SLD≥5.0cm(OR=4.11,p=0.030)和少发淋巴结区受累(OR =3.95,p =0.045)与鼻咽癌腮腺淋巴结转移有关。结论:鼻咽癌发生腮腺淋巴结转移比较少见。Ⅱ区淋巴结长径之和(SLD)≥5.0cm和少发淋巴结区受累可能是腮腺淋巴结转移的高位因素。对存在腮腺淋巴结转移高危的患者,不再推荐应用保护腮腺的放射治疗。第二部分、鼻咽癌IMRT后腮腺淋巴结复发模式及原因分析研究目的:在鼻咽癌的放疗中,保护腮腺的IMRT已经普遍应用,在提高肿瘤剂量的同时尽量保护了腮腺功能,但是,近年来出现了腮腺区淋巴结失败的报道。因此,我们在第一部分的研究基础上,进一步探讨鼻咽癌IMRT后,腮腺区淋巴结复发的原因。材料与方法:回顾我院2005年1月至2012年12月鼻咽癌IMRT患者1096例,腮腺复发13例,可分析的腮腺复发12例。以腮腺复发侧为病例组,以腮腺未复发侧为对照组,进行病例对照研究。分析腮腺区淋巴结失败与肿瘤侵犯范围、IMRT剂量分布、局部复发等因素之间的关系。结果:11/12例患者的原发鼻咽癌为III-IV期;根治性IMRT后,9/12例有局部区域残留。腮腺复发的中位时间是16(8-43)个月。腮腺复发中,8例位于腮腺浅叶、1例位于深叶,另外3例累及腮腺深、浅叶。腮腺复发见于原发肿瘤中心同侧(p<0.001)。腮腺复发侧颈部穿刺/手术史较对侧多见(p=0.025)。从腮腺受照情况看,复发侧腮腺的平均V30、V50、V60分别为60.5%、29.8%、17.5%,无复发侧腮腺受照剂量分别为58.4%、28.2%、15.2%。两组腮腺V30平均值均高于50%,而V50、V60平均值均明显低于95%。腮腺复发多合并同侧颈淋巴结复发(66.7%vs.8.3%,p=0.003);并有合并同侧原发灶复发(41.7%vs.8.3%,p=0.059)的趋势。单纯腮腺区淋巴结复发的患者,挽救性治疗效果较好。结论:鼻咽癌IMRT后腮腺复发率很低(1.2%)。腮腺复发可能与鼻咽癌局部晚期、治疗后残留、颈部穿刺/手术史,以及局部区域复发有关。IMRT导致腮腺区放疗低剂量可能是腮腺复发的重要原因。第三部分、鼻咽癌IMRT后放射性脑损伤发生的剂量学分析研究目的:在三维技术放疗中,对脑组织剂量限制的认识仍有很多不足。本研究拟探讨鼻咽癌IMRT治疗引起放射性脑损伤的剂量-体积因素。材料与方法:回顾性分析2006年1月至2013年12月就诊我院的鼻咽癌患者,共计1300例,发现放射性脑损伤患者58例。排除不符合和研究条件的10例患者。9例患者发生了双侧脑组织坏死。将含有坏死灶的一侧脑组织作为研究组,共计57例;将无坏死灶的一侧脑组织作为对照组,共计39例,进行病例对照研究。定义“颞叶”、“部分脑组织(PB)”、“脑损伤区域”三个评价脑组织受照剂量的危及器官(OAR)。收集的剂量参数包括 Dmax,D0.5cc,D1.0cc,D2.0cc,D3.0cc,D5.0cc。结果:鼻咽癌IMRT后发生放射性脑损伤的潜伏期平均为33.7(95%CI,30.0-37.5)个月。发生放射性脑损伤的潜伏期与“部分脑”受照剂量呈负相关。“颞叶”作为OAR不足以覆盖受到照射的脑组织。“部分脑组织”作为OAR,其高剂量区比“脑损伤区域”高0.7-2.5Gy。PB与脑损伤区的高剂量区受照剂量密切相关,相关系数在0.896-0.986之间,p值均小于0.001。以“部分脑组织”作为的OAR,研究组的Dmax、D0.5cc、D1.0cc、D2.0cc、D3.0cc、和 D5.0cc 均明显高于对照组,p值均小于0.001。将“部分脑组织”的剂量学参数进行ROC曲线分析,曲线下面积均大于0.85,p值均小于 0.001。其中 Dmax ≥75Gy,D0.5cc ≥71Gy,D1.0cc ≥68Gy,D2.0cc≥65Gy,D3.0cc≥63Gy,D5.0cc≥59Gy分别作为判断发生放射性脑损伤的剂量-体积拐点,敏感性、特异度、阳性预测值、阴性预测值均在80%以上。结论:在三维技术放疗年代,小体积脑组织受到照射时,耐受剂量明显提高。在鼻咽癌的IMRT治疗中,采用“部分脑(PB)”对脑组织剂量覆盖进行评价可能更合理。当受照剂量超过 Dmax75Gy,D0.5cc71Gy,D1.0cc68Gy,D2.0cc65Gy,D3.0cc 63Gy,D5.0cc59Gy时,放射性脑损伤的发生风险明显提高。第四部分、放射性脑损伤的转归及疗效分析研究目的:放射性脑损伤是脑组织受到照射后引起的严重并发症。本研究拟探讨放射性脑损伤的发展过程以及影响疗效的因素。材料与方法:回顾性分析2006年1月至2013年12月就诊我院的1300例鼻咽癌患者,有58例患者治疗后发生放射性脑损伤。排除12例没有影像随访信息的患者,共有46例患者纳入分析。其中,应用神经节苷脂治疗的患者20例,无神经节苷脂治疗的患者26例。收集发生放射性脑损伤以后3-24个月的MRI随访资料,分别记录MR T2WI,T1WI+C的信息。参考RECIST标准对放射性脑损伤的疗效进行评价。将达到完全缓解(CR)和部分缓解(PR)的患者称为有效或缓解的患者。结果:将随访信息分为3-6个月、10-12个月、18-24个月3个阶段进行整理。在3-6个月评价时,以进展和稳定期为主,其中好转的患者21.9%,进展期患者占43.8%;到10-12个月评价时,以好转和稳定的患者占了绝大多数,其中好转的患者占36.1%,进展期患者19.4%;到18-24个月评价时,好转的患者占45.2%,进展期患者占12.9%,进一步减小。将患者分为缓解组(CR+PR)、未达缓解组,分别分析10-12个月、18-24个月时对患者缓解率有影响的因素。性别、年龄、病理分型、吸烟史、T分期、高治疗强度、受照剂量等因素对两个时间段的客观缓解率没有明显影响。但是,应用神经节苷脂治疗的患者,客观缓解率明显增高。10-12个月评价时,缓解率达68.8%(p<0.001),18-24个月评价时缓解率达81.8%(p=0.008)。多因素分析显示:以10-12个月、18-24个月两个时间段MRT1WI+C影像作为评价终点,应用神经节苷脂均为放射性脑病缓解的有利因素(p=0.001、p=0.005)。结论:鼻咽癌IMRT引起的脑损伤通常经历活动期和稳定期两个过程,很少出现持续进展的、致死性损伤。早期应用神经节苷脂可能是治疗放射性脑损伤的有效措施。