研究背景与目的肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。其治疗主要包括内科综合治疗、人工肝支持治疗及肝移植。人工肝支持系统能替代肝脏解毒功能,清除体内毒性物质,改善内环境,为肝移植或肝细胞再生赢得时间。血浆置换和MARS是目前应用最广泛的人工肝技术,但两者的有效性和安全性缺乏深入的对照研究,特别是对不同的人工肝技术如何采取有针对性的护理缺少系统研究。人工肝治疗操作主要由护士完成,护理人员在人工肝治疗过程中扮演着重要角色。护理人员掌握熟练的操作规程,做好治疗前对患者的评估、术中的配合与病情观察、术后的护理是人工肝治疗得以顺利进行和成功的保证。所以,认真总结经验,探索合理的护理方案,所以如何根据不同人工肝技术的特点有针对性地构建护理对策,以最大程度地减少副作用或并发症、提高人工肝的治疗水平是非常必要的。方法本研究为回顾性对照研究。对2009年1月～2013年6月在我院接受人工肝治疗且资料相对完整的病例进行疗效、费用、病死率、死亡原因、副作用、并发症等方面进行多层次分析。研究对象为150例慢性乙型肝炎并肝衰竭的患者。肝衰竭的诊断符合《肝衰竭诊治指南(2012年版)》的诊断标准。根据不同的人工肝治疗,分A组和B组。A组为单用血浆置换组,共62例,其中男45例,女17例,平均年龄43.5±11.2岁；B组为血浆置换和MARS联合组,共88例,其中男60例,女28例,平均年龄42.6±12.4岁。B组中又将接受血浆置换的称为B1组,接受MARS治疗的称为B2组。人工肝治疗标准：血清总胆红素水平大于350μmol/L,且每日总胆红素上升幅度大于17.1μ mol/L, PTA小于40%；停止人工肝治疗标准：患者血清总胆红素小于200μ mol/L,每天上升幅度<10μ mol/L, PTA大于60%；最低出院标准：患者消化道症状明显改善,无肝性脑病、肝肾综合症、感染、消化道出血等重要并发症,总胆红素小于100μ mol/L, PTA大于70%。护理措施包括术前护理,如患者的心理护理、环境及物品的准备、病员的准备(如备皮)和机器及管道准备；术中护理包括严格执行无菌操作、密切观察生命体征变化、注意观察仪器运行情况和抗凝血的护理；术后护理包括术后观察不良反应、股静脉置管的护理和饮食指导等。观察项目为,分析比较A组和B组的总体疗效、并发症和死亡原因；对存活患者的住院天数、人工肝治疗费用以及总医疗费用进行比较分析；分析比较A组患者每次血浆置换后、B1组患者每次血浆置换后以及B2组患者每次MARS后的血常规、肝功生化指标的变化以及并发症的发生情况。统计学处理,均数间比较采用方差分析或t检验,率的比较采用x2检验。当P＜0.05视为有统计学差异。结果在接受人工肝治疗前A组和B组患者,肝功能各项指标均显著异常并达到重型肝炎的诊断标准,两组各项肝能功指标均无显著性差异(P＞0.05)。生化学指标中,两组患者血钠水平均有不同程度下降,其余指标无明显异常,两组生化学指标无显著差异(P＞0.05)。经人工肝治疗后,两组死亡例数无显著差异(P＞0.05),A组和B组病死率分别为35.5%和36.4%,提示总体疗效两组相同(P＞0.05),但直接死因两组略有差异,A组因肾衰死亡的比率明显高于B组(12.9.0%vs2.3%,P＜O.05),其他死因两组无显著差异。主要并发症中,A组新发肝性脑病发生率明显高于B组(35.5%vs19.3%,P＜0.05),其他并发症两组无显著差异。对两组经治疗而存活的患者进行住院天数和医疗费用分析显示,B组患者住院天数略长于A组,但无统计学差异。人工肝费用和总医疗费用B组均显著高于A组(P＜0.01),主要差别在MARS治疗费用高昂。分析比较A组患者每次血浆置换前后、B组患者每次血浆置换前后、以及B组患者每次MARS治疗前后的肝功、生化指标以及血常规变化。无论是A组的血浆置换还是B2组的血浆置换,总胆红素的下降幅度均显著大于MARS治疗(P<0.01),PTA的上升幅度也显著高于MARS治疗(P<0.01), ALT、血氨和总胆固醇水平的变化各组无显著差异(P>0.05)。各组人工肝治疗后对外周血白细胞的影响无统计学差异,但MARS治疗后红细胞和血小板的下降幅度均大于A组的血浆置换和B2组的血浆置换(p<0.01)。ARS治疗组对钠、钾、氯以及尿素氮和肌酐的复常率均显著高于A组的血浆置换和B2组的血浆置换(P＜0.01)。对各组的主要不良反应包括鼻腔出血、牙龈出血、消化道出血、插管局部出血、皮疹、畏寒寒战、四肢发麻等进行分析比较,MARS治疗组的鼻腔出血和牙龈出血明显多于A组的血浆置换和B2组的血浆置换(P＜0.05),而皮疹、畏寒寒战和四肢发麻等不良反应显著少于A组的血浆置换和B2组的血浆置换(P＜0.05)。结论人工肝技术能明显地提高肝功能衰竭患者的存活率,单独血浆置换和血浆置换联合MARS治疗疗效相同。死亡因素中,单独血浆置换组肾功能衰竭较多,心功能衰竭、肝性脑病、感染、多器官功能衰竭两组无显著差异；血浆置换联合MARS治疗费用明显高于单独血浆置换治疗,主要原因为MARS材料费高昂；在并发症中血浆置换组以新发肝性脑病较为突出,其他并发症包括肝肾综合症、消化道出血、感染等,两组无显著差异；在不良反应或副作用中,血浆置换发热、皮疹、寒战等过敏现象较多,其次是口周和四肢发麻；MARS治疗更多见局部出血情况,包括鼻腔、牙龈出血,插管部位皮肤出血,以及消化道出血等；针对血浆置换和MARS治疗的不同特点,有针对性的构建护理对策对提高临床疗效具有重要意义。这些护理对策应包括人工肝支持治疗中心的管理、严格控制感染、严密观察并发症和不良反应并及时处理、对患者进行良好的健康教育。