【背景】鼻咽癌(Nasopharyngeal carcinoma,NPC)是我国南方最常见的恶性肿瘤之一,年发病率约10～25/10万人口,占该地区头颈部恶性肿瘤的70%以上。其中,又以广东省发病率最高,故有“广东瘤”之称。放射治疗是目前最有效的治疗手段,5年总生存率40%～70%左右。综合化疗可改善中晚期患者的治疗效果,提高局部区域控制率,并且降低肿瘤远处转移率,但不良反应的严重程度也有所增加,导致部分患者生活质量下降、不同程度的体重减轻甚至营养不良。肿瘤患者营养不良发生率高。根据恶性肿瘤发生部位和临床分期的不同,营养不良的发生率为31%～87%。肿瘤患者的营养需求要高于正常人推荐量,包括日常基本营养需要和因肿瘤生长、感染、贫血以及治疗所需增加的营养需要。而患者往往又因为厌食、偏食忌口、心理因素、手术、放化疗反应等原因导致摄入进一步不足。头颈部肿瘤由于其治疗的特殊性,口腔、咽喉、腮腺等都在放射野内,口干症和口腔黏膜炎是最常见的不良反应,联合化疗毒副反应增加,使进食及吸收明显减少。Unsal等采用主观综合评定法(SubjectiveGlobal Assessment,SGA)对头颈部肿瘤患者放疗后营养状况的研究中发现,营养不良发生率高达88%。Beaver等研究发现60%的头颈部肿瘤患者放疗后体重显著下降。有研究报道鼻咽癌同步放化疗组与单纯放疗组比较,3-4度不良反应显著提高,急性粘膜炎发生率提高了13%,胃肠道反应增加12%,血液毒性发生率增加了14.8%,体重下降超过10%的比例增加了23.6%。营养是人体生长发育组织修复和维持正常生理功能的物质基础,是患者得以康复不可缺少的条件之一。近年来发现,营养不良可引起免疫功能下降,增加感染等并发症的发生,导致死亡率的升高和康复期、住院时间的延长,影响疾病的治疗方案和预后。对肿瘤患者的营养状况进行研究分析并加以调理日益受到医患双方的重视。营养物质的摄入是否会潜在性刺激肿瘤生长,这是临床医师普遍关心的问题。实际上,肿瘤细胞获取营养的能力要远远大于机体正常细胞获取营养的能力,即使我们不供给患者营养底物,肿瘤仍能与宿主竞争有限的营养物质,获取足够的营养,从而满足其自身的生长需要。肿瘤患者营养物质的摄人受限制,对宿主机体产生的危害要远远超过抑制肿瘤生长的益处。大量研究发现,接受过营养支持治疗的患者肿瘤细胞的S期和增殖期百分率明显增高,细胞凋亡率下降,刺激了肿瘤的生长和增殖,但同时行化疗,则有利于发挥周期特异性化疗药物的作用增加疗效,营养+化疗组的疗效明显高于单纯化疗组。同时,也有研究认为,营养支持治疗,尤其是加用了特殊营养制剂如谷氨酰胺、精氨酸、蛋氨酸、ω-3脂肪酸的营养支持治疗既可以达到抑制肿瘤生长的目的,又可以达到改善患者营养状况的目的。目前,在临床肿瘤的治疗中,部分营养不良的肿瘤患者不能完全获得营养支持,对营养状况的评估监测、营养支持治疗的最佳时机选择及持续时间存在不足或欠缺。在放化疗不良反应出现的初期,许多患者仅表现有不易察觉的摄入减少和隐约可感的体力不支。因这类患者营养不良的症状、体征不明显,常常会被临床医师和患者本人所忽视,而早期得不到治疗。患者通常在饥饿及营养不良的情况下,反复多次地进行化疗、放疗等。多数情况下,当患者因严重的体力不支、生化指标下降或对放化疗的耐受性降低时,才开始实施营养支持治疗,但此时可能已丧失营养支持治疗的最佳时机,营养不良不易恢复。在鼻咽癌治疗的开始及过程中,对营养状况进行评估监测,尽早开展系统的营养干预,是否能减轻患者治疗的不良反应,改善生活质量,促进愈合,并且不影响或提高疗效。目前,未见有这方面的研究报道。本课题研究之一通过回顾性分析,了解目前肿瘤治疗中临床对营养状况评估监测及治疗情况,初步探讨营养状况对鼻咽癌疗效及预后的影响;研究之二进行前瞻性研究,探讨系统的营养干预对鼻咽癌患者放化疗不良反应、生活质量、治疗效果及预后的影响,为肿瘤治疗期间实行营养干预提供临床依据。【目的】通过对病例资料回顾性分析,了解目前鼻咽癌放化疗中对患者整体的营养评估监测及治疗情况,初步探讨营养状况对不同期别鼻咽癌疗效及预后的影响;并进行前瞻性研究,探讨系统的营养干预对鼻咽癌患者放化疗毒副反应、生活质量、治疗效果及预后的影响,为肿瘤治疗期间实行营养干预提供临床依据。【方法】1收集我院2003年10月至2005年10月收治的初治无远处转移鼻咽癌患者298例病历资料,了解肿瘤治疗中临床对体重变化、营养状况评估监测及治疗情况。对符合下列条件:年龄≤60岁,无明显心、肺、肝、肾功能障碍,无严重内分泌和代谢性疾病且资料完整的191例鼻咽癌患者进行回顾性分析,根据治疗期间营养状况分为2组(对照组和营养不良组),采用单因素和多因素方法分析营养状况与Ⅰ-Ⅱ期、Ⅲ-Ⅳa期鼻咽癌患者3年生存率、无远处转移生存率和无局部复发生存率的关系。2对我科2005年12月至2006年9月收治的符合以下入组条件:(1)经病理确诊为鼻咽未分化型非角化性癌(WHO分型)的初治患者;(2)年龄20～65岁;(3)CT、胸部X线、B超、骨ECT扫描等检查证实无远处转移;(4)肝、肾功能正常,无明显心、肺功能障碍,无严重内分泌和代谢性疾病;(5)KPS评分≥70分,ECOG≤2级,共60例鼻咽癌患者进行前瞻性研究,采用随机数字表随机分为营养组(放化疗+营养干预)30例和对照组(单纯放化疗)30例,探讨系统的营养干预对鼻咽癌患者营养状况、生活质量、放化疗不良反应、治疗效果及预后的影响。3应用SPSS15.0软件包进行统计学处理。计数资料采用χ~2检验;等级资料采用非参数检验;定量数据以均数±标准差表示,采用t检验及方差分析;用寿命表法计算生存率,Kaplan-Meier法比较生存情况,进行Log-rank检验,多因素Cox比例风险模型进行预后的多因素分析。所有统计分析均以P＜0.05(双侧)认为差异具有统计学意义。【结果】1回顾性分析1.1 298例鼻咽癌病历资料中,高达93.3%的病历中缺乏患者饮食镊入量及营养相关记录;仅73.2%的病历中有完整每周体重记录或近期体重变化的记录;43%的患者曾行营养支持治疗,包括维生素类药物治疗,其中18.1%曾给予脂肪乳和或氨基酸类静脉营养治疗,多见于高龄、重度放化疗反应进食明显减少者,且治疗时间≤7天,未见口服肠内营养素记录。鼻咽癌患者治疗期间营养不良发生率较高,占49.7%(95/191)。1.2单因素分析显示Ⅰ-Ⅱ期和Ⅲ-Ⅳ期鼻咽癌患者的3年生存率、无远处转移生存率及无局部复发生存率,营养不良组均低于对照组,其中Ⅲ-Ⅳa期鼻咽癌患者的3年生存率和无远处转移生存率两组比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。多因素分析显示营养状况是Ⅲ-Ⅳa期鼻咽癌患者总生存和无远处转移生存的独立预后因素。2前瞻性研究治疗后两组放化疗计划完成情况、营养不良发生率、体重下降程度、生活质量评分、血清白蛋白(Serum Albumin,sALB)浓度、放射性损伤和血液学毒性比较,营养组均显著优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组的2年总生存率和无瘤生存率比较无统计学差异(P＞0.05)。【结论】鼻咽癌患者治疗期间营养不良发生率较高,是影响治疗及预后的不良因素之一。目前,在临床肿瘤的治疗中,缺乏对营养状况的评估监测,营养支持治疗的最佳时机选择及持续时间存在不足或欠缺。放化疗期间行营养支持治疗是有效的、安全的。我们认为合理的营养干预应作为总的治疗计划中的重要部分。早期系统的营养干预可有效地改善肿瘤患者的营养状况,提高患者的生活质量,保持良好的体力及功能状态,提高机体免疫力、抗癌能力,提高对放化疗的耐受能力,减少并发症及不良反应,使治疗得以顺利进行,促进机体的康复及愈合。