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背景及目的:
动脉粥样硬化性急性椎基底动脉闭塞（ICAD-AVBAO）临床表现不特异、病情波动、及时精准诊断相对困难，致残率、致死率高。针对ICAD-AVBAO的血管内治疗（EVT）策略目前无最优标准化方案，预测其血管内开通预后的因素有限。本研究旨在系统性观察AVBAO的临床分型及影响ICAD-AVBAO血管内开通预后的相关因素，以期探求更优选的血管内开通策略及与预后相关的独立预测因素。
方法:
前瞻性收集并回顾性分析于2017年2月-2019年9月由河南省人民医院（郑州大学人民医院）高级卒中中心收治的急诊行EVT治疗的AVBAO患者的临床及影像资料。根据闭塞类型、起病形式、发病机制进行分型，记录血管内治疗策略、围手术期并发症等信息，采用脑梗死溶栓分级系统（TICI）进行血流再通评估，使用术后90天改良Rankin量表评分（mRS）评价患者临床预后情况，比较不同发病机制、闭塞类型、起病形式、开通策略及预后差异，并通过多因素回归分析及ROC曲线分析以探索ICAD-AVBAO患者血管内开通良好预后的预测因素。
结果:
纳入分析105例行EVT治疗的AVBAO患者，单纯BA上段闭塞14例（13.33%），单纯BA中段闭塞11例（10.48%），单纯BA下段闭塞2例（1.90%），单纯V4段闭塞5例（4.76%），BA病变累及≥2个节段30例（28.57%），椎基底闭塞28例（26.67%），V4串联BA远端闭塞7例（6.67%），V1串联型闭塞8例（7.62%）。符合ICAD定义的患者88例（83.81%）。55例（52.38%）患者行两种或两种以上多模式EVT治疗策略，最终接受支架植入治疗55例（52.38%）。27例（25.71%）出现围手术期并发症。99例患者（94.29％）实现了成功再灌注（TICI2b/3级），63例患者（60.00％）在90天时取得了良好的效果（mRS≤3分）。23例患者（21.90%）术后90天内发生死亡。
根据起病形式不同进行组间比较。急进型起病患者中房颤比例更高（P=0.021）。进展型和缓解-加重型起病患者中ICAD更多见（P=0.001）。急进型起病患者从发病至动脉穿刺时间、发病至闭塞血管成功再通时间均较进展型及缓解-加重型更短（P=0.001）。不同起病形式患者在血管成功再通率、围手术期并发症发生率、90天良好预后率等方面未见显著差异。
根据闭塞类型不同进行组间比较。单纯BA上段闭塞中，房颤患者比例更高（P=0.004）。单纯BA上段闭塞以栓塞性病变更常见，单纯V4段闭塞及VBA闭塞以原位血栓形成的比例最高，而串联型病变则以动脉-动脉栓塞的比例更高（P＜0.001）。不同闭塞类型在起病形式上有显著差异（P=0.04）。单纯BA中段闭塞中，接受桥接治疗比例最高（P=0.01），手术操作时间最短（P=0.018）。单纯V4段闭塞、VBA闭塞中首选支架成形的比例相对更高，分别为20.00%和28.57%。最终接受支架植入比例最高的是V4串联BA远端型闭塞，其次为VBA闭塞，分别为85.71%和82.14%。不同闭塞类型在血管成功再通率、围手术期并发症发生率、90天良好预后率等方面未见显著差异。
ICAD组内84例（95.45％）患者实现闭塞血管成功再通，52例（59.09％）患者获得良好预后。首选可回收支架取栓患者65例（73.86%），首选血栓抽吸6例（6.82%），首选支架成形14例（15.91%），单纯动脉溶栓2例（2.27%），单纯球囊扩张1例（1.14%）。同期接受支架植入治疗的55例（62.50%），支架植入组血管成功再通率为98.18%，90天良好预后率60.00%，围手术期并发症发生率20.00%，90天死亡率18.18%。
与非ICAD组比，ICAD组内男性（P=0.028）、吸烟患者（P=0.030）比例显著增高；起病形式以进展型最常见（P=0.001）；基线NIHSS评分中位数偏低（P=0.034）、BATMAN评分≤6分的比例更高（P=0.022）。但两组患者在血管成功再通率、围手术期并发症发生率、90天良好预后率等方面未见显著差异。
ICAD组内按发病机制不同进行比较。AT1型（原位血栓形成）在BA≥2个节段及VBA闭塞类型中的比例更高，而AT2型（动脉-动脉栓塞型）在V1串联、V4串联、VBA闭塞类型的比例更高（P=0.001）。
ICAD组内按否植入支架及首选开通策略的不同进行比较。支架植入组采用多模式血管开通比率更高（P＜0.001），术中Navien中间导管使用率更高（P=0.044）。支架植入组中，接受自膨式单支架植入30例，球扩式支架植入14例，两组比较：球扩支架植入组基线NIHSS评分中位更低（P=0.019）；V1段植入比例高（P=0.014）；手术操作中位时间更短（P＜0.001）。不同首选开通策略、是否植入支架及不同支架植入类型在血管成功再通率、围手术期并发症发生率及90天良好预后率等方面未见显著差异。
ICAD组内按术后90天临床预后的不同进行比较。预后良好（mRs≤3分）组内糖尿病的患病率（P=0.006）及既往卒中的发生率更低（P=0.020）；基线NIHSS评分更低（P＜0.001）；pc-ASPECT中位评分及BATMAN中位评分更高（P＜0.001）；闭塞血管成功开通率更高（P=0.014）；围手术期并发症发生率更低（P=0.003）。
Logistic回归分析显示，BATMAN评分与良好预后显著正相关（OR2.554,95%CI1.459-4.471，P=0.001）;基线NIHSS评分与良好预后呈负相关（OR0.878,95%CI0.806-0.957，P=0.003）。通过ROC曲线，得到基线NIHSS评分预测不良预后的最佳截断值为22.5分（敏感性75.0％；特异性23.1％）；BATMAN评分预测良好预后的截断值为6.5分（敏感性71.2％；特异性25.0％）；pc-ASPECT评分预测良好预后的截断值为6.5分（敏感性75.0%，特异性为33.33%）。
结论:
1．单中心发病24h内以ICAD病因为主体的AVBAO的血管内治疗总体成功再通率高；支架成形在血管开通中应用较多，临床预后好；死亡率低。
2．进展型及缓解-加重型起病患者ICAD比例高，不同起病形式间临床预后差异不显著。
3．单纯BA中段闭塞桥接治疗率最高，血管内开通时间最短；ICAD-AVBAO多节段闭塞类型首选血管成形治疗更多见。
4．基线NIHSS评分可预测不良预后，BATMAN评分、pc-ASPECT评分可预测良好预后。
动脉粥样硬化性急性椎基底动脉闭塞（ICAD-AVBAO）临床表现不特异、病情波动、及时精准诊断相对困难，致残率、致死率高。针对ICAD-AVBAO的血管内治疗（EVT）策略目前无最优标准化方案，预测其血管内开通预后的因素有限。本研究旨在系统性观察AVBAO的临床分型及影响ICAD-AVBAO血管内开通预后的相关因素，以期探求更优选的血管内开通策略及与预后相关的独立预测因素。
方法:
前瞻性收集并回顾性分析于2017年2月-2019年9月由河南省人民医院（郑州大学人民医院）高级卒中中心收治的急诊行EVT治疗的AVBAO患者的临床及影像资料。根据闭塞类型、起病形式、发病机制进行分型，记录血管内治疗策略、围手术期并发症等信息，采用脑梗死溶栓分级系统（TICI）进行血流再通评估，使用术后90天改良Rankin量表评分（mRS）评价患者临床预后情况，比较不同发病机制、闭塞类型、起病形式、开通策略及预后差异，并通过多因素回归分析及ROC曲线分析以探索ICAD-AVBAO患者血管内开通良好预后的预测因素。
结果:
纳入分析105例行EVT治疗的AVBAO患者，单纯BA上段闭塞14例（13.33%），单纯BA中段闭塞11例（10.48%），单纯BA下段闭塞2例（1.90%），单纯V4段闭塞5例（4.76%），BA病变累及≥2个节段30例（28.57%），椎基底闭塞28例（26.67%），V4串联BA远端闭塞7例（6.67%），V1串联型闭塞8例（7.62%）。符合ICAD定义的患者88例（83.81%）。55例（52.38%）患者行两种或两种以上多模式EVT治疗策略，最终接受支架植入治疗55例（52.38%）。27例（25.71%）出现围手术期并发症。99例患者（94.29％）实现了成功再灌注（TICI2b/3级），63例患者（60.00％）在90天时取得了良好的效果（mRS≤3分）。23例患者（21.90%）术后90天内发生死亡。
根据起病形式不同进行组间比较。急进型起病患者中房颤比例更高（P=0.021）。进展型和缓解-加重型起病患者中ICAD更多见（P=0.001）。急进型起病患者从发病至动脉穿刺时间、发病至闭塞血管成功再通时间均较进展型及缓解-加重型更短（P=0.001）。不同起病形式患者在血管成功再通率、围手术期并发症发生率、90天良好预后率等方面未见显著差异。
根据闭塞类型不同进行组间比较。单纯BA上段闭塞中，房颤患者比例更高（P=0.004）。单纯BA上段闭塞以栓塞性病变更常见，单纯V4段闭塞及VBA闭塞以原位血栓形成的比例最高，而串联型病变则以动脉-动脉栓塞的比例更高（P＜0.001）。不同闭塞类型在起病形式上有显著差异（P=0.04）。单纯BA中段闭塞中，接受桥接治疗比例最高（P=0.01），手术操作时间最短（P=0.018）。单纯V4段闭塞、VBA闭塞中首选支架成形的比例相对更高，分别为20.00%和28.57%。最终接受支架植入比例最高的是V4串联BA远端型闭塞，其次为VBA闭塞，分别为85.71%和82.14%。不同闭塞类型在血管成功再通率、围手术期并发症发生率、90天良好预后率等方面未见显著差异。
ICAD组内84例（95.45％）患者实现闭塞血管成功再通，52例（59.09％）患者获得良好预后。首选可回收支架取栓患者65例（73.86%），首选血栓抽吸6例（6.82%），首选支架成形14例（15.91%），单纯动脉溶栓2例（2.27%），单纯球囊扩张1例（1.14%）。同期接受支架植入治疗的55例（62.50%），支架植入组血管成功再通率为98.18%，90天良好预后率60.00%，围手术期并发症发生率20.00%，90天死亡率18.18%。
与非ICAD组比，ICAD组内男性（P=0.028）、吸烟患者（P=0.030）比例显著增高；起病形式以进展型最常见（P=0.001）；基线NIHSS评分中位数偏低（P=0.034）、BATMAN评分≤6分的比例更高（P=0.022）。但两组患者在血管成功再通率、围手术期并发症发生率、90天良好预后率等方面未见显著差异。
ICAD组内按发病机制不同进行比较。AT1型（原位血栓形成）在BA≥2个节段及VBA闭塞类型中的比例更高，而AT2型（动脉-动脉栓塞型）在V1串联、V4串联、VBA闭塞类型的比例更高（P=0.001）。
ICAD组内按否植入支架及首选开通策略的不同进行比较。支架植入组采用多模式血管开通比率更高（P＜0.001），术中Navien中间导管使用率更高（P=0.044）。支架植入组中，接受自膨式单支架植入30例，球扩式支架植入14例，两组比较：球扩支架植入组基线NIHSS评分中位更低（P=0.019）；V1段植入比例高（P=0.014）；手术操作中位时间更短（P＜0.001）。不同首选开通策略、是否植入支架及不同支架植入类型在血管成功再通率、围手术期并发症发生率及90天良好预后率等方面未见显著差异。
ICAD组内按术后90天临床预后的不同进行比较。预后良好（mRs≤3分）组内糖尿病的患病率（P=0.006）及既往卒中的发生率更低（P=0.020）；基线NIHSS评分更低（P＜0.001）；pc-ASPECT中位评分及BATMAN中位评分更高（P＜0.001）；闭塞血管成功开通率更高（P=0.014）；围手术期并发症发生率更低（P=0.003）。
Logistic回归分析显示，BATMAN评分与良好预后显著正相关（OR2.554,95%CI1.459-4.471，P=0.001）;基线NIHSS评分与良好预后呈负相关（OR0.878,95%CI0.806-0.957，P=0.003）。通过ROC曲线，得到基线NIHSS评分预测不良预后的最佳截断值为22.5分（敏感性75.0％；特异性23.1％）；BATMAN评分预测良好预后的截断值为6.5分（敏感性71.2％；特异性25.0％）；pc-ASPECT评分预测良好预后的截断值为6.5分（敏感性75.0%，特异性为33.33%）。
结论:
1．单中心发病24h内以ICAD病因为主体的AVBAO的血管内治疗总体成功再通率高；支架成形在血管开通中应用较多，临床预后好；死亡率低。
2．进展型及缓解-加重型起病患者ICAD比例高，不同起病形式间临床预后差异不显著。
3．单纯BA中段闭塞桥接治疗率最高，血管内开通时间最短；ICAD-AVBAO多节段闭塞类型首选血管成形治疗更多见。
4．基线NIHSS评分可预测不良预后，BATMAN评分、pc-ASPECT评分可预测良好预后。