背景概况脊柱肿瘤大约占全身骨肿瘤的6%-10%,而脊柱肿瘤中,转移性肿瘤约占45%-75%,原发恶性肿瘤约占15%-25%,原发良性肿瘤约占10%-20%。脊柱肿瘤所引起的脊髓受压可以引起顽固性疼痛、行走等运动功能丧失,大小便失禁以及心里社交健康压力,严重影响患者生命质量,所以在做治疗决策时应重点考虑所选用的治疗方法对患者生命质量的影响。脊柱肿瘤所产生的脊柱破坏和脊髓神经受损,临床上只能同能通过外科手术援救,而对于肿瘤本身的治疗；转移性肿瘤的外科治疗目标在于解除脊髓及神经受到的挤压损伤和做到避免再出现神经受损,而原发性肿瘤治疗目的不仅保护脊髓神经,更是要肿瘤适当切除以得治愈效果。脊柱肿瘤位置是运动核心的脊柱和脊髓,使其不一定按其他骨骼肌肿瘤规范进行,导致有不同的疗效和并发症。本研究第一部分是针对脊柱肿瘤外科治疗的疗效评价及术后预后,并对术后病人生命质量、并发症、肿瘤复发以及影响外科手术疗效的相关因素进行了分析,对研究所得出的结果进行了探讨和总结,为脊柱肿瘤外科治疗和今后研究提供事实依据。由于大多数脊柱转移性肿瘤确诊时已到了晚期无法治愈,况且病人预期寿命短,病情复杂,治疗目的包括控制症状和提高患者生命质量,大多数转移性肿瘤病人一旦出现脊柱转移有关的症状,外科医生和病人就会面临大创伤的手术和短小的预期寿命用于术代替不了的其他治疗手段控制症状的两个选择,脊柱外科干预对于消除症状回复脊柱稳定是肯定的,然而,外科治疗和于术方式的选择受很多因素影响包括预期寿命、肿瘤类别、恶性程、病人、医生等情况使得外科医生难以做出决定,继此,很多外科评分陆续出现做为选择手术及手术方法的有力参考,其中应用广泛的Tomita外科评分和修正Tokuhashi外科评分系统(RTSS)。对外科评分系统在选外科治疗和方法的应用价值有不同研究报道,总体结果是有一定程度的临床价值,但具体内容结果有些差异。本课题第二部分着重探讨评估Tomita外科评分和修正Tokuhashi外科评分系统在转移性肿瘤外科治疗选择的临床应用和价值,并对脊柱转移性肿瘤和原发恶性脊柱肿瘤的术后寿命进行了生存分析,还对有可能影响预后与生存的因素做了相应的探讨与分析。研究设计通过对123例原发性脊柱肿瘤及86例转移性脊柱肿瘤,2004年1月至2013年12月在华中科技大学同济医学院附属同济医院脊柱外科手术治疗的脊柱肿瘤患者病历资料及随访工作进行回顾性分析。研究目的第一部分：1、对在我科接受外科手术治疗的硬膜外脊柱肿瘤患者进行外科疗效评估评价、探讨其相应手术方式及预后,并对术后病人生命质量、并发症、肿瘤复发以及影响术后疗效的相关因素进行了分析,对研究所得出的结果进行了探讨和总结,为脊柱肿瘤外科治疗和今后研究提供事实依据。2、对原发性脊柱肿病理瘤解剖的Tomita分区、Enneking分级和WBB脊柱外科分期系统的实用性进行了探讨与分析。3、绘制外科脊柱肿瘤患者术后总生存时间曲线,探讨原发良性脊柱肿瘤的术后疾病无进展生存的因素。第二部分：1、对转移性及原发恶性脊柱肿瘤患者进行了生存分析,为临床治疗方案的制定与选择提供依据。2、评价Tomita外科评分、修正Tokuhashi评分二种常用的预后预测评分对脊柱转移瘤患者手术选择与预后预测的准确性和临床价值。3、对影响恶性脊柱肿瘤患者有可能影响总生存时间的因素进行了单因素和多因素分析。资料与方法研究入选标准：1.2003-12月30号至3013-12月30号在我科手术治疗的所有硬膜外脊柱肿瘤。2.剔除单纯行活检术的或椎管内而无骨骼肌肉侵犯的脊柱肿瘤病例。3.手术后经我院病理科明确诊断的。4.影像学必须能有能辨别Enneking分级,并能够进行Tomita分区和按WBB系统分期,结合其他检查确定转移瘤来源以及有没有肿瘤转移其他部位情况。资料收集：根据入选标准,我们回顾收集了术前术后209例脊柱肿瘤病历的有关研究的资料,并分A,B,C三组：A组86例转移性脊柱肿瘤组,B组41例原发恶性脊柱肿瘤组,C组82原发良性脊柱肿瘤组。男130例,女79例,男女比例=(62%：38%),三组男女数量分别为(53：33；23：18；53：29)。所有病例在我科接受外科治疗,随访期间6个月至10年(平均37.7月),手术时中位年龄46岁(A组55.5岁；B组50岁；C组37岁)1：记录病历术前术后以及随访时的VAS(视觉模拟评分系统)疼痛评分、McAfee疼痛分级、脊柱功能Frankel评分、Karnofsky功能状态评分、ECOG体力状况评分、健康相关生命质量(HRQL)欧洲五维健康(EQ-5D)评分以及影像学评估资料。2：记录原发性肿瘤病例的病理类型、Enneking分级、Tomita分区和WBB系统分期,转移性肿瘤的Tomita分区、Tomita外科评分、修正Tokuhashi外科系统评分(RTSS)、转移瘤来源以及其他部位转移情况,并记录所有病例手术情况、并发症及出院后的诊治临床情况。3：对于随访时死亡病例记录死亡时间和原因。第一部分：三组病例入这一部分研究1：t检验比较患者术前和术后短-中长期手术对于疼痛、功能和生命质量的改善率,评估外科手术疗效。2：对原发性肿瘤组术前相应的Enneking分级、Tomita分区和WBB系统分期和相关手术情况进行了探讨统计学分析。3：对术后并发症、肿瘤复发情况以及影响术后疗效的相关因素进行了分析。4：采用Kaplan-Meier生存分析法分析三组生存情况,并对原发良性肿瘤组绘制K-M疾病无进展生存(PFS)曲线。第二部分：只有脊柱转移性肿瘤组和原发恶性脊柱肿瘤组病例选入这一部分研究：1：采用Kaplan-Meier生存分析法详细分析二组的生存情况。2：采用Kaplan-Meier生存分析法、ROC曲线和Spearman’s相关分析分析Tomita外科评分和修正Tokuhashi外科评分系统对转移性脊柱肿瘤预期寿命的敏感度和临床实用价值,并采用逐步逻辑回归(stepwise logistic regression)对实际寿命和两个评估系统的预期寿命进行比较与分析。3：采用K-M法和运用COX模型对11个有可能影响脊柱转移性肿瘤预期寿命的因素和9个有可能影响原发恶性肿瘤预期效果的因素分别进行单因素和多因素分析。统计学方法：采用SPSS20和MedCalc12(level P<0.05)统计分析软件进行统计学处理。1、资料测量分析：采用t检验测量、比较和分析一般统计学资料。2：生存有关分析：Kaplan-Meier法、ROC曲线、Spearman相关、Log-Rank检验和Cox回归分析(Backward);检验水准a=0.05。结果除了56例失访,其余153例(随访率73.2%)成功随访,平均随访37.7月(随访期6～120月)。大多数转移性肿瘤来源于内脏器官、胃肠道和来源不明的转移性腺癌,肺来源30%占第一位,其次肝10%,肾和胃肠道各8%,前列腺和甲状腺各6.5%,乳腺4%,来源不明的13%和其他骨髓血液神经内分泌占14%。三组在就诊时3个月内和6个月内症状期的比例分别为(A组：63%,84%；B组：51%,63%；C组：35%,62%)。原发恶性肿瘤50%以上病理类型为浆细胞瘤、脊髓瘤和骨软骨瘤,原发良性肿瘤50%以上病理类型为骨血管瘤、骨巨细胞瘤和骨母细胞瘤。所有病例以疼痛和运动功能障碍为主要表现。胸椎肿瘤占42%,三组肿瘤分布在一个脊椎以上比例分别为(3.5%,2%,1.8%)。手术方法在三组病历以广泛和边缘性肿瘤切除为主。误诊率为2.3%主要发生在转移性肿瘤组。第一部分：①疼痛评估：三组术后短期平均VAS评分分别为(2.7,2.6,0.96),中长期分别为(3.2,3.3,1.2),较术前(7.6,7.4,6.2)有明显改善(P=0.000)。三组术后短期McAfee平均评分分别为(0.8,0.7,0.2),中长期分别为(0.9,0.9,0.6),较术前(2.9,2.8,2.2)有明显改善(P=0.000)。②功能状态评分标准评估：三组术后短期平均Karnofsky功能状态评分分别为(82,83,94),中长期分别为(80.6,87.5,94.8),较术前(65,66,73)有明显改善(P=0.000)。③健康相关生命质量评估：三组术后短期平均EQ-5D健康相关生命质量评分分别为(0.26,0.22,0.07),中长期分别为(0.3,0.25,0.07),较术前(0.5,0.48,0.38)有明显改善(P=0.000)。④体力状况评估：三组术后短期平均ECOG评分分别为(1.5,1.4,1.39),中长期分别为(6,1.1,0.4),较术前(2.5,2.6,2.1)有明显改善(P=0.000)。⑤神经肌肉功能评估：随访到的156例中93例(60.8%)的Frankel分级至少升一级,55例(35.9%)Frankel分级术前后和随访时保持不变,只有3.3%；三组的(2.3%,4.9%,1.2%)神经肌肉功能恶化。⑥11.5%的病例发生并发症：术后短期(≤6months)并发症主要11例(5.3%)与手术切口有关的切口不愈合、渗出、愈合不良和感染,三组分布(5,3,3)；4例(1,1,2)(1.9%)有不同程度运动神经功能并发症包括无力、局部瘫痪和括约肌功能障碍,一例转移性肿瘤截瘫,一例椎体血管瘤术中大出血,另一例椎体血管瘤术后肺栓塞。与手术操作发生的并发症有4例(1.9%)(1,2,1)：2例脑脊液漏,1例胸腔漏积液,1例钛笼松动脱出。长期并发症：1例转移性肿瘤钛笼移动(13月后),1例骨血管瘤(6年后)PMMA反应性炎症。⑦术后复发与转移情况：去除死亡病例,三组随访到的复发率分别为(9%,19%,11.6%),恶性原发性脊柱肿瘤有3例(7%)术后发生转移。⑧原发良性脊柱肿瘤的平均疾病无进展期16.5士10.4月,中位10.5月,仍而6年后疾病无进展期达75%。台疾病进展的主要见于骨母细胞瘤和骨样骨瘤病历以复发和及内固定物出现并发症所致。第二部分：①原发恶性脊柱肿瘤患者中位年龄50岁,中位生存时间为46月而转移性脊柱肿瘤中位年龄55.5岁,中位生存时间为10月。②M-K生存分析显示Tomita外科评分分组中的4-5和8-10分两个分组的实际生存时间在预期寿命时间段内。而2-3和6-7分组的实际生存时间小于预期寿命时间段(P<0.05),对于修正Tokuhashi外科评分系统分析,0-8分组的实际生存时间等于预期寿命的上限,9-11分组生存时间大于预期寿命时间段,而12-15组分的实际生存时间在预期寿命时间段内(P=001)。③ROC曲线AUC显示,两个评分无显著差异(P>0.5) RTSS在6月内死亡的少优于Tmoita而Tomita在一年后死亡的少优于RTSS。Spearman’s相关分析显示两个评分系统相关系数结果意义虽然不大但相关系数明显少于(0.6-0.8)有一定的临床实用价值。④逐步逻辑回归分析显示有差RTSS评分和良RTSS评分的患者在预算预期寿命更正确,而Tomita更合适预算中评分患者的预期寿命。⑤转移性脊柱肿瘤单因素Log-Rank检验结果显示：原发肿瘤来源性质、Tomita分区、Tomita评分以及RTSS影响病人生存率,多因素Cox回归分析结果显示：肿瘤病理类型及Tomita分区数是影响预后生存的主要因素,而原发恶性脊柱肿瘤单因素Log-Rank检验和多因素Cox回归分析结果显示：性别、肿瘤病理性质以及Enneking分期是影响病人生存的主要因素(P<0.050)。结果统计学总结：①神经功能情况：术前三组中有(26.7%,26.8%,8.5%)无行走能力(Frankel A-C);(24.4%,31.7,23.2%)1走需要扶助(Frankel D),其他(48.8%,41.5%,68.3%)有正常行走能力(Frankel E),随访时有(12.7%,10.3%,3.3%)无行走能力(Frankel A-C);(14.3%,17.2%,3.3%)行走需要扶助(Frankel D),其他(73%,72.4%,93.4%)有正常行走能力(Frankel E),神经功能有明显的改善。随访到的156例中93例(60%)的Frankel分级至少升一级,55例(35%)Frankel分级术前后和随访时保持不变,三组中只有3.27%不幸的(2.3%,4.9%,1.2%)神经肌肉功能恶化。②手术情况：手术入路；后路(46,29,64)前路(21,1,11)前后路联合(19,11,7)。肿瘤边界手术方法；病灶内(0,0,21),边缘整块切除(48,23,42),广泛整块切除(18,17,15),姑息手术(18,1,0), PVP&PKP(2,0,4)。④生存情况：转移性脊柱肿瘤和原发恶性脊柱肿瘤的3月、6月、12月、24月生存率依次分别为(80%,92%),(73%,90%),(32%,87%)和(14%,72%)。转移性肿瘤中位10月,最长生存时间6.1年(女,51岁,甲状腺滤泡性癌)仍存活,最短生存时间一个月,恶性原发性脊柱肿瘤中位46月,最长生存时间6年(女,19岁,骨母细胞骨肉瘤)仍存活,最短生存时间出院一个星期(女,42岁,浆细胞瘤)。结论1、外科手术治疗是原发性脊柱肿瘤首选治疗方法,疗效肯定,可提供治愈效果,具有缓解疼痛,回复功能,提高患者生命质量,术后肿瘤复发率低及低频率并发症。外科干涉对于转移性脊柱肿瘤患者神经损伤可引起的疼痛、功能障碍及生命质量具有控制和改善效果,外科治疗疗效可收到多方面的负影响,肿瘤病理类型是最重要的因素。2、事实结果表明Enneking分级和WBB分期在脊柱肿瘤外科治疗的计划应用可靠有力,具有肯定的临床使用价值。3、术后复发和并发症应做为手术计划中不可忽视的应想到的重要环节,术前确定肿瘤特征,认识术后并发症危险因素,术前充分准备、准确手术计划、术中精密操作、适当足够的肿瘤显露整块切除、保护正常组织、掌握手术时间等工作是减少复发,控制并发症发生率的保证前提。4、由于原发性脊柱肿瘤特别是恶性肿瘤发病率低,有关的研究资料稀少,为了更好的认识诊疗此类型肿瘤,多中心研究合作桥梁是积累经验建立诊疗原则的重要手段,健康教育是减少与健康不良习惯的发生率高的肝、肺等癌症从而减少转移性肿瘤的发生率的重要预防工作。5、Tomita外科评分和修正Tokuhashi外科评分系统在转移性肿瘤外科治疗选择有参考实用价值,我们崔健对入院的转移性脊柱肿瘤同时预算修正Tokuhashi外科评分和Tomita评分,以修正Tokuhashi的0-8分和12～15分两组和Tomita的2-5分一组预测预期寿命与其他分组相比正确率高,可较为准确地预测生存期较短的患者从而避免对这类患者做不必要的大手术。6、广泛边缘性整块切除是中长预期寿命病例疾病无进展生存目前外科最好的手术方法,对于转移性肿瘤短预期寿命病例；手术仍然是保护脊髓解除神经受压的首要治疗方法,外科决策必须以缓解症状回复保护神经功能为原则而不是根据预测评分大小决定。7、原发肿瘤来源性质、Tomita分区、Tomita评分以及RTSS评分是影响转移性脊柱肿瘤病人生存率的主要因素,肿瘤病理类型及Tomita分区数是影响转移性脊柱肿瘤患者预后生存的独立因素。肿瘤病理性质以及Enneking分期是影响原发性脊柱肿瘤病人生存的主要因素。