[研究背景]目前高血压病的有效药物降压治疗显著降低了心脑血管事件总体发生率，但老年高血压病患者的心脑血管疾病的患病率及死亡率仍很高。随着人们对高血压病危害性的认识入深，如何掌握人体血压生物节律特征从而能更好防治高血压病及其严重并发症的临床研究日益受到重视。因此动态血压监测诊断技术应运而生加深对人体血压昼夜节律现象及其时间生物学特征的认识，结果发现血压存在典型的近日节律：即生物体内存在的近似24小时为周期变化的生物节律，是血压时间生物学特征之一。人体血压自清晨觉醒前后迅速增高，于上午10～12时达到峰值，日间一直维持较高水平；夜间睡眠过程中血压逐降约10％-20％；凌晨3-5时再达到其谷值，这是生理状态下血压形成“杓形”近日节律特点。高血压患者昼夜节律消失，夜间血压降低幅度不足10％，可形成“非杓形”和“反杓形”血压近日节律。甚至部分高血压患者夜间血压下降幅度超过20％，形成“超杓形”血压近日节律。有临床观察研究显示恶性心血管疾病，如心肌梗死常发生于清晨醒来或起床的时候，明表现出近日节律的规律。这种有时间规律发生的心肌梗死与血压、心率和RAAS、交感神经系统等近日节律有着密切关系，其中血压的近日节律在清晨出现剧烈变化是造成心血管意外的最重要因素。在高血压时间治疗学的基因研究也表明存在控制近日节律的时钟基因。这些研究结果为高血压病学注入了许多新观念，应用于临床可更全面解释原发性高血压的发生发展规律。因此晨峰血压近日节律特点为代表的研究也逐渐受到关注。血压近日节律研究结果显示高血压患者在清晨6～10时血压骤升，收缩压以3mm Hg／h，舒张压以2 mm Hg／h的速度上升，此时段收缩压平均升高14 mm Hg(-4 mm Hg～35 mm Hg)，甚至可上升80 mm Hg，这种清晨血压急剧上升现象称为“晨峰”，即清晨高血压。它与心源性猝死、心肌梗死、不稳定性心绞痛和出血性、缺血性脑卒中等恶性心脑血管事件的发生时辰规律相关，与心血管事件发生的高峰时间吻合，且独立于24小时平均血压水平。老年人自身生理特点决定其不能承受过度应激，但老年清晨高血压患者晨峰血压变异性骤然变化增加管壁张力和剪应力，清晨血压陡升使QT延长和QT离散度增加而诱发多形性心律失常。而且超杓形血压近日节律的晨峰现象有增加清晨缺血性脑卒中发生率的可能。因此老年清晨高血压患者发生如左心室肥厚、心肌梗死、脑卒中、肾功能衰竭等靶器官损害的危险性显著增加。有学者认为清晨时段动脉血流调节能力较其它时段弱，动脉顺应性低，而且此时健康人的血管内皮功能类似于糖尿病患者处于失调状态，黎明现象(DP)也存在于正常人。DP通常在糖尿病患者中可见到，是胰岛素抵抗逐渐进展的表现，在清晨5～9时期间，此时GH、COR的分泌高峰与“黎明现象”和晨峰反应发生时间有吻合性，导致清晨高血糖、胰岛素敏感性降低、胰岛素抵抗(IR)，由此产生的葡萄糖毒性作用进一步加重血压近日节律紊乱，增加了高血压并发症演化的控制难度。形成高血压、高胰岛素血症和高血糖“易损内环境”。高血压近日节律研究显示神经-内分泌系统中重要的肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)与下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)交互作用于血压近日节律的调节，而且RAAS不仅参与了高血压的发病机制，也参与了逆转血压的近日节律机制。老年高血压患者是高血压病的特殊人群，是降压治疗减少心脑血管病残率、改善预后、做好保健预防的重点人群。老年清晨高血压患者清晨BPV增大，RAAS系统活性增强，HPA轴激素分泌紊乱，GH和COR分泌节律失衡，清晨血糖急性升高，胰岛素抵抗加重，都参与影响晨间血压近日节律特征形成，继而血液高凝状态，心肌肥厚心电稳定性消失，心律失常频繁，不稳定粥样斑块破裂，神经-内分泌系统调节失衡，出现清晨连环恶性心脑血管事件。了解老年原发性高血压晨峰近日节律的时间生物学特征和形成机制有重要临床应用价值，以期在有效平衡晨峰的前提下尽力维持或恢复老年人相对“健康”的血压节律模式，最大程度的保护老年清晨高血压患者的靶器官。[目的]1比较24h动态血压监测和水银测压仪的诊室测量监测的临床应用价值。2使用24h动态血压监测分析并探讨晨峰近日节律不同模式的临床特点。3分析晨峰特点与胰岛素抵抗(IR)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)、生长激素(GH)、皮质醇(COR)的相关性。初探肾素-血管紧张素-醛固酮系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴交互作用。4提出假设：黎明现象与晨峰——清晨高血糖与清晨高血压以胰岛素抵抗为链接存在潜在联系。5探讨清晨高血压独立于24小时血压水平对老年高血压患者重要靶器官的危害性。[方法]1结合24h动态血压监测和诊室血压测量结果纳A60岁以上(包括60岁)并同意可耐受停药2周的老年原发性高血压患者114例。同时选择山东省立医院保健体检中心健康老年人作为血压正常组共32例。依据收缩压晨峰变异，常用两种方法，在本文进行比较：(1)睡-醒晨峰值(sleep-to-wake)=醒后2h平均收缩压—醒前2h平均收缩压；(2)睡-谷晨峰值(sleep-trough)=醒后2h平均收缩压—夜间最低收缩压；依据睡-醒晨峰值将原发性高血压组分为晨峰组(晨峰变异≥10 mmHg)54例和非晨峰组60例。晨峰组、非晨峰组和血压正常组进行24hABPM监测指标比较。根据清晨时段血压变异幅度再将晨峰组分为两个亚组：持续形(10 mm Hg～29 mmHg)37例和浪动形(≥30 mmHg)17例。根据清晨高血压患者的夜间血压变化幅度特点分为：杓形(10％～20％)；超杓形(≥20％)；非杓型(0％～10％)；反杓形(≤0％)四种近日节律模式。2检测晨峰组和非晨峰组的血脂谱、FBG、FIB；计算晨峰组和非晨峰组的BMI，IR；放射免疫法测定PRA、AngⅡ、ALD、INS、GH、COR、尿微量白蛋白。分析晨峰睡-谷值与AngⅡ、ALD、GH、COR、IR的相关性。3靶器官损害和临床状况评估，超声检测左心室质量指数(LVMI)、颈总动脉内中膜厚度(CCA-IMT)、颈内动脉内中膜厚度(ICA-IMT)和无创肱动脉内皮舒张功能；心电图检测计算QTcd，入选患者以目前主要的临床状况计入分析。[结果]1老年原发性高血压患者的诊室测量血压和24h动态血压监测均显示主要为单纯收缩期高血压。晨峰组和非晨峰组的诊室血压测量比较没有统计学意义。但24h动态血压监测显示晨峰组24h、白昼、夜间和清晨时段的平均收缩压均显著高于非晨峰组和正常血压组(P＜0.05)，而平均舒张压无显著差异。2晨峰睡-谷值的收缩压变异和舒张压变异均显著高于非晨峰组(P＜0.01)。非晨峰组晨峰变异幅度低于血压正常组，但前者起床前3小时的平均血压却显著增高(P＜0.01)。晨峰组多种血压近日节律模式，“超杓形”近日节律与浪动形晨峰出现有关(P＜0.05)。3老年原发性高血压患者主要为低肾素型高血压。晨峰组于非晨峰组在性别、年龄、BMI、血脂和高血压病程方面无显著性差异。晨峰组的FBG、AngⅡ、ALD均高于非晨峰组(P＜0.05)，血GH和COR也均显著增高(P＜0.01)。4相关分析结果显示：晨峰组的晨峰睡-谷值与AngⅡ(r=0.42，P＜0.01)、ALD(r=0.28，P＜0.05)、GH(r=0.45，P＜0.01)、COR(r=0.32，P＜0.01)、IR(r=0.39，P＜0.01)均呈现正相关。5晨峰组靶器官损害评估LVMI、CCA-IMT、ICA-IMT、QTcd和尿微量白蛋白指标由统计学意义增大(P＜0.01)，但肱动脉血管内皮依赖性舒张功能(ADD，P＜0.05)和非依赖性血管内皮舒张功能(NID，P＜0.01)均减低。与非晨峰组比较，晨峰组中糖耐量受损(P＜0.05)、左心室肥厚(P＜0.05)和脑卒中(P＜0.01)的临床状况有统计学意义。[结论]1 24小时动态血压监测较诊室测量更具优越性为老年原发性高血压晨峰变异提供降压治疗策略的可靠依据。2睡-谷晨峰值能更好反映清晨高血压变异，并独立于24h血压水平与RAAS主要活性物质相关。老年清晨高血压患者表现多种近日节律模式，持续形晨峰可在夜间血压不降的“非杓形”和“反杓形”近日节律出现；浪动形晨峰近日节律以超杓形为主，提示夜间血压下降越低，晨峰变异振幅越大，老年高血压患者易出现清晨血压“反弹”，增加机体应激。因此对超杓型近日节律的老年清晨高血压患者应注重管理，利于降压管理优化。3清晨高血压患者的GH、COR等胰岛素拮抗激素分泌紊乱，清晨高血糖、胰岛素抵抗加重，潜存黎明现象可能是影响晨峰近日节律机制之一，晨峰也可能是未合并糖尿病的原发性高血压患者胰岛功能逐步受损的反应。因此清晨高血压治疗的同时注意清晨高血糖的控制也许可优化老年原发性高血压降压疗效。4肾素-血管紧张素-醛固酮系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴可能通过醛固酮和皮质醇参与晨峰近日节律形成的调节。5在原有高血压病理生理基础上，晨峰独立于24小时血压水平，升高机体绝对血压水平、增加相对血压负荷强度，加快靶器官结构和功能损害，血管内皮重塑，内皮舒缩调节失衡，对外源性NO摄取利用下调；促进心肌重构、心电活动稳定性消失；神经-内分泌系统调控不良，以上又综合影响血压近日节律调节。因此老年原发性高血压晨峰现象是一个不可忽视的危险因素。