第一部分延迟效应在小腿筋膜穿支蒂皮瓣修复中足及前足创面中的作用足部损伤修复的难点为中足及前足,因为该部位的损伤如果利用小腿筋膜蒂皮瓣修复时,常因为远端血管穿支纤细而难以成活,或蒂部难以达到相应的长度而发生过度牵拉导致皮瓣血运障碍。尤其是中老年病人,血管常常发生硬化,穿支血供受影响更加显著,所以皮瓣移植早期常发生部分坏死,创面需要长期换药或二次取皮植皮处理,甚至有时发生远端再次骨外露而需手术咬除部分骨质方能闭合创面,更有甚者为了保留足底负重区需行游离皮瓣移植修复,处理极为棘手。我们从2005年3月到2016年9月对部分病人采用延迟小腿筋膜穿支蒂皮瓣修复中足及前足创面(其中腓肠神经营养皮瓣12例,胫后动脉穿支皮瓣7例),与常规的筋膜穿支蒂皮瓣修复中足及前足创面的病例进行对比研究(其中腓肠神经营养皮瓣14例,胫后动脉穿支皮瓣8例),旨在明确延迟皮瓣在逆行小腿筋膜穿支蒂皮瓣修复中足及前足创面的临床应用中是否具有优势。目的:探讨病人中足及前足损伤时应用小腿筋膜穿支蒂皮瓣修复创面的效果。方法:回顾性研究我院2005年3月至2016年9月间收治的41例(45~65岁)中足及前足损伤病人,其中19例行延迟的筋膜穿支蒂皮瓣转移修复创面(其中腓肠神经营养皮瓣12例,胫后动脉穿支皮瓣7例),另外22例病人行直接筋膜穿支蒂皮瓣转移修复创面(其中腓肠神经营养皮瓣14例,胫后动脉穿支皮瓣8例),对术后情况进行统计比较并随访半年。结果:术后两组皮瓣仍需二期手术处理或长期换药处理的病例数经统计分析有明显差异,半年后两组皮瓣的优良率经统计分析无明显差异。结论:病人中足及前足损伤时应用延迟的筋膜穿支蒂皮瓣修复创面时,其效果从近期术后处理方面观察明显优于不进行延迟而直接行皮瓣转移的病例组,缩短了病人住院时间并减少了二次手术率。第二部分延迟效应在腹部皮瓣修复全手脱套伤中的应用全手脱套伤是手外科一种极为严重的损伤,手部掌背两侧均受累,处理不当则手部功能严重受损,如何有效的修复手部掌背两侧损伤是外科医师的一大挑战。传统的腹部包埋手掌后取出植皮的手术方法历时较长,且植皮难以一次成活。为了更加简单有效的处理该种损伤,该研究于2006年3月~2016年9月采用腹部迟延皮瓣修复手部掌背两侧复合皮肤撕脱伤11例,与传统的腹部包埋患手后取出植皮的病例(14例)进行临床比较,对住院时间,手术后手部功能及肩肘关节术后活动度等方面进行对比研究,了解两种术式临床效果有无差异。目的:探讨腹部迟延皮瓣修复全手脱套伤的疗效。方法:收治手部掌背两侧全手脱套伤患者共11例,其中机器挤压撕脱伤9例,热压伤2例。手部彻底清创后首先用1.2mm克氏针将各指间关节固定于伸指位。将患手牵至对侧腹部较舒适位置做标记,患手包埋于腹部,利用腹部皮瓣及腹部迟延皮瓣共同修复手部掌背两侧全手脱套伤。另14例手部掌背两侧全手脱套伤患者按传统的腹部包埋患手后取出植皮的手术方法治疗。对两组病例的住院时间,手术后手部功能(ATM)及肩肘关节术后活动度(6周时及12周时)等方面进行对比研究。结果:11例术后皮瓣均成活,皮瓣血运正常,耐磨性好,手部恢复部分拿捏功能,其中有1例出现张力性水泡,表皮部分结痂,经换药后痂皮脱落,有1例发生感染,克氏针外露,给予创面换药引流后感染控制,延期清创缝合。随访6-12个月,皮瓣耐磨性及手部功能均较满意。14例传统术式的病人,一次取皮植皮成活的病例2人,两次取皮植皮成活的病例8人,三次取皮植皮成活的病例4人。两种术式的住院时间,手术后手部功能及短期内(12周)肩肘关节术后活动度均存在差异,显示延迟皮瓣组效果优于传统术式组。结论:腹部迟延皮瓣用于修复手部掌背两侧全手脱套伤行之有效,术后手部可恢复部分拿捏功能,并能完成书写等较精细动作,是修复手部掌背两侧联合损伤的理想方法之一。第三部分利用新西兰白兔研究延迟皮瓣的时间效应关系临床工作者采取皮瓣延迟的方法延期转移皮瓣,临床效果往往优于一期转移皮瓣,皮瓣成活率及成活面积均显著提高。但延迟时间目前尚无定论,有人认为一周后皮瓣内血管重构,增粗的效应就开始减缓,所以提出一周后转移延迟皮瓣即可,也有学者认为十天之内皮瓣内血管重构一直进行的非常活跃,十天之后重构速度放缓,所以提出十天后转移延迟皮瓣为最佳时机。我们利用动物实验对该时效进行研究,选取新西兰大白兔50只,根据实验设计,在其腹部固定位置(具体见第三部分图1A、B)切取长宽比例为1:2的皮瓣。这些动物分为两组。其中一组30只,在不同的时期将皮瓣掀起对标记血管的宽度进行测量,通过统计比较了解皮瓣延迟后血管变化情况,并于最后一次实验时取材皮瓣中央区(Choke区)得到30个标本。另外20只,其中10只当天腹部切取皮瓣而后中央区取材,另外10只行延迟皮瓣后于第5天取材皮瓣中央区。对上述两组共取得的50个中央区标本行HE染色及免疫组化(CD31标记)染色,显微镜下观察血管数量,并用Western blot的方法进行CD31定量分析,以此判断新生血管数目。目的:通过动物实验,研究延迟皮瓣的最佳时限,为临床手术提供可靠依据。方法:选取50只新西兰大白兔,随机分为两个实验组,分别是实验组一和实验组二,其中组一进行不同时间段延迟皮瓣蒂部血管直径的观察。该组30只大白兔,随机分为3个亚组(第1组、第2组、第3组),分别进行0、5、10、15,0、4、8、12,0、3、6、9天前述项目的观察。在15、12、9天3个亚组的实验结束时对上述白兔的皮瓣中央区取材,用HE染色及免疫组化(CD31标记)染色后观察血管增殖情况,并用Western bolt的方法进行CD31定量分析,以此判断新生血管数目。实验组二,共计20只白兔;其中10只(第4组)在0天时取材皮瓣中央区行HE染色、组化及Western检测CD31,而另外10只(第5组)则同时进行皮瓣延迟术,术后5天取材皮瓣中央区后行HE染色、组化及Western检测CD31。所有分组均依照随机、平行、对照的原则。实验组一的3个亚组在其腹部切取皮瓣后,根据实验设计在不同的时间点将筋膜层掀起,于手术当时对每只四个观察点的血管宽度进行记录,每次记录观察完毕后彻底冲洗伤口后放置无菌橡胶隔层后原位缝合皮瓣,术后饲喂抗生素(阿莫西林0.2g/100ml饮用水)。对实验组一内3个亚组不同时段得到的40个数据进行统计分析,了解血管变化趋势。同时对实验组一取得的30个中央区标本及实验组二取得的20个中央区标本行HE染色及免疫组化(CD31标记)染色,在显微镜下观察并计数毛细血管的数量,并用Western的方法进行CD31定量分析。结果:比较得到的各组血管直径的数据发现,延迟皮瓣于术后3-6天主要血管的增粗趋势最快,4-8天,5-10,6-9,8-12天均在继续增粗,但趋势逐渐减缓,在10-15天处于停滞状态。比较得到的50个中央区标本,通过HE染色及免疫组化染色对镜下毛细血管数量计数,并用Western的方法进行CD31定量分析,发现手术当天与5天时比较,皮瓣内Choke血管的数量显著增长,5天时与9天时比较,皮瓣内Choke血管的数量仍在增长;而9天时与12天时,12天时与15天时比较,皮瓣内Choke血管的数量统计无显著变化。结论:延迟皮瓣Choke区毛细血管增殖在前5天最快,第9天停止,皮瓣蒂部主要供血动脉扩张在3-6天最快,第10天停止,实施皮瓣延迟术的延迟时间一般可把握在10天左右,超过该时限,皮瓣内血管增殖及增粗的变化几乎停滞,且外周组织可与皮瓣发生血运重建而失去延迟意义。