背景:引发创伤的因素有增无减,如各类事故(交通、工矿等)、灾害、恐怖袭击和战争等。创伤,尤其是严重多发伤危害严重,在我国与欧美发达国家死因顺位都已位居第四。同时,因创伤多发生于青壮年,人均寿命损失年数则高居首位。据WHO预计,至2020年,道路交通伤致死和致残人数将增加60%,死因排位将跃升至第3位。严重多发伤后都可能继发各种严重的并发症,而严重并发症是导致伤后死亡,特别是早期死亡的主要原因。实施有效的早期救治,防止早期伤亡,为后续治疗和组织修复创造条件,俨然已成为创伤医学的首要任务。严重多发伤后全身性反应涉及神经-内分泌-免疫网络复杂的病理生理反应过程,而伤后早期首先表现为炎症反应的失衡。如失衡的炎症反应得以有效控制,可使病情趋于稳定、恢复;如失衡的炎症反应得不到有效控制,随着炎症反应紊乱加剧,极易发展为脓毒症、休克、多器官功能不全(MODS)及多器官功能衰竭(MOF)等,最终可导致死亡。目前针对严重多发伤后炎症反应的调控措施,包括炎症介质拮抗剂(如TNF-α拮抗剂依那西普)、炎症介质相关酶类抑制剂(如TNF-α转化酶抑制剂)、基因治疗、血液净化等,但均存在一定缺陷与不足。创伤后疼痛是创伤应激的一个重要组成部分,是神经-内分泌-免疫网络复杂的病理生理反应过程的主要始动因素之一,对病人的生理、心理及创伤的预后均有较大影响。严重多发伤会导致躯体剧烈疼痛,而剧烈疼痛作为一种强应激源非但不利于伤者病情的稳定、恢复,反而会加剧免疫炎症反应的失衡、诱发代谢紊乱,使感染、MODS等的发生率增高。然而创伤疼痛问题一直没有引起临床足够的重视,不恰当的疼痛处理非常普遍。尽管最近已逐渐取得共识,但临床对创伤后镇痛治疗的研究仍极少。其结果是,往往在病人难以忍受疼痛时才给予临时镇痛治疗,病人常常长时间处于剧烈疼痛状态中。既往关于围手术期镇痛有较多研究,包括术前超前镇痛,术中、术后镇痛等多种镇痛模式都已证实,围手术期的镇痛不仅可以缓解疼痛,改善患者的舒适感,同时还可以有效减轻手术应激,调节免疫状态,调控炎症反应,改善预后。而创伤后,尤其是严重多发伤后通过有效镇痛对应激、炎症反应等方面调控的研究则很少。但创伤毕竟不同于手术,手术是有计划性、可控、可预期、有选择性的;创伤是无计划性、不可控、不可预期的、非选择性的。因此,创伤,尤其严重多发伤会对机体造成更大的应激,免疫紊乱、炎症反应失控会更为明显。那么,严重多发伤后的有效镇痛是否也能达到围手术期镇痛的效果,起到减轻应激、调节炎症反应的作用,还缺乏有说服力的研究。目的:1.规范化镇痛对严重多发伤患者疼痛的作用评价2.探讨严重多发伤后规范化镇痛对应激、炎症反应的调控作用3.评价严重多发伤后规范化镇痛在严重多发伤早期治疗中的地位4.建立严重多发伤后早期应激、炎症反应调控的新技术路径方法:前瞻性研究2015年4月~2016年12月第三军医大学西南医院创伤救治中心收治的,创伤严重度评分(ISS)16~25,格拉斯哥评分(GCS)≥14,疼痛评分(视觉模拟评分结合脸谱评估)≥6的严重多发伤患者。按照SPSS18.0软件生成随机数字法,将入组患者随机分成规范化镇痛组与传统镇痛组,每组分别拟定30例。传统镇痛组中,依据在临床观察期间(伤后10d以内)是否给予镇痛治疗,再分为临时镇痛组与无镇痛组。规范化镇痛组在入组时予舒芬太尼联合曲马多经静脉自控镇痛(PCIA),以控制疼痛评分≤3为目标;传统镇组在患者疼痛难以忍受时予肌注杜冷丁75mg或皮下注射吗啡5mg临时镇痛,以满足患者主观镇痛要求为目标。比较分析入组时及伤后24、48、72、120、168、240h的疼痛评分、全身炎症反应综合征(SIRS)评分,血浆中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)水平的变化;及入组时与伤后第1、2、3、5、7、10d(晨8:00抽血)的血浆皮质醇水平。采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析,以P<0.05为差异有统计学意义。计数资料用率表示,采用χ2检验;计量资料用?x±s表示,采用方差分析;相关性分析采用单因素线性回归法。结果:1.入组病例一般资料共纳入58例患者,男44例,女14例;年龄16-75岁,平均(46.22±14.14)岁:规范化镇痛组28例(2例因拒绝行PCIA而被排除出组),其中男19例,女9例,年龄(48.36±15.75)岁,受伤至入组时间(5.68±2.40)h,ISS(21.96±2.82)分,GCS(14.86±0.36)分;临时镇痛组17例,其中男16例,女1例,年龄(43.47±11.63)岁,受伤至入组时间(5.94±3.00)h,ISS(21.71±2.39)分,GCS(14.88±0.33)分;无镇痛组13例,其中男9例,女4例,年龄(45.23±13.74)岁,受伤至入组时间(5.62±2.79)h,ISS(21.54±3.10)分,GCS(14.77±0.44)分。各组在性别比、年龄、受伤至入组时间、ISS、GCS等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。2.疼痛评分的比较入组时,三组间的疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所入组的所有严重多发伤患者都处于中度以上疼痛(疼痛评分≥6)状态,随后,三组的疼痛评分均呈下降趋势(P<0.05)。从伤后24h开始至往后各个时间点,规范化镇痛组的疼痛评分均明显低于其余两组,差异都具有统计学意义(P<0.05);临时镇痛组的疼痛评分略低于无镇痛组,但在各个时间点差异均无统计学意义(P>0.05)。3.皮质醇的比较入组时,三组间的皮质醇差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。皮质醇整体水平在伤后随即迅速升高,伤后24h内便达峰值,随后均呈下降趋势(P<0.05)。规范化镇痛组与其余两组比较,皮质醇从伤后48h开始至往后各个时间点,差异都具有统计学意义(P<0.05),说明规范化镇痛组较余两组的皮质醇水平下降更快更明显;临时镇痛组与无镇痛组比较,皮质醇在各个时间点差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究58例伤者中,共3例出现皮质醇减低,其中规范化镇痛组2例(分别为25.49ng/m L、27.21ng/m L),均出现在伤后第3天;无镇痛组1例(42.57ng/m L),出现在伤后第2天。而规范化镇痛组2例的皮质醇水平均在伤后第4天便恢复至正常范围(分别为89.44ng/m L、94.64ng/m L);无镇痛组1例的皮质醇水平直至伤后第5天才恢复至正常范围(95.74ng/m L),说明规范化镇痛组亦可以促进低水平皮质醇的恢复。4.炎症指标的比较1)SIRS评分的比较入组时,三组间的SIRS评分差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究58例伤者中,共53例在入组时就已发生SIRS(SIRS评分≥2),发病率为91.38%,随着病情改善,SIRS评分逐渐降低(P<0.05),直至零。规范化镇痛组与临时镇痛组比较,SIRS评分在伤后48h差异具有统计学意义(P<0.05),规范化镇痛组与无镇痛组比较,SIRS评分在伤后24、48h差异具有统计学意义(P<0.05),说明规范化镇痛组较余两组的SIRS评分下降得更快更明显;临时镇痛组与无镇痛组比较,SIRS评分在各个时间点差异均无统计学意义(P>0.05)。2)TNF-α的比较入组时,三组间的TNF-α差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。TNF-α在伤后24h左右达峰值,而后逐渐下降(P<0.05)。规范化镇痛组与其余两组比较,TNF-α从伤后48h开始至往后各个时间点,差异都具有统计学意义(P<0.05),说明规范化镇痛组较余两组的TNF-α水平下降得更快更明显;临时镇痛组与无镇痛组比较,TNF-α在各个时间点差异均无统计学意义(P>0.05)。3)IL-6的比较入组时,三组间的IL-6差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。IL-6在伤后24h左右达峰值,而后逐渐下降(P<0.05)。规范化镇痛组与临时镇痛组比较,IL-6在伤后72、120h差异具有统计学意义(P<0.05),规范化镇痛组与无镇痛组比较,IL-6在伤后48、72、120、168h差异具有统计学意义(P<0.05),说明规范化镇痛组较余两组的IL-6水平下降得更快更明显;临时镇痛组与无镇痛组比较,IL-6在各个时间点差异均无统计学意义(P>0.05)。4)IL-10的比较入组时,三组间的IL-10差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。IL-10在伤后随即迅速升高,伤后24h内便达峰值,而后逐渐下降(P<0.05)。规范化镇痛组与临时镇痛组比较,IL-10在伤后72、120、168h差异具有统计学意义(P<0.05),规范化镇痛组与无镇痛组比较,IL-10在伤后48、72、120、168h差异具有统计学意义(P<0.05),说明规范化镇痛组较余两组的IL-10水平下降得更快更明显;临时镇痛组与无镇痛组比较,IL-10在各个时间点差异均无统计学意义(P>0.05)。5.皮质醇、SIRS评分、TNF-α、IL-6、IL-10等指标与疼痛评分一元线性回归分析皮质醇、SIRS评分、TNF-α、IL-6、IL-10等指标与疼痛评分呈线性正相关(Pearson相关系数r>0),这些相关性均具有统计学意义(P<0.05)。6.呼吸频率、心率、收缩压、体温等生命体征的比较1)呼吸频率的比较入组时,三组间的呼吸频率差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。伤后呼吸频率加快,随着病情缓解逐渐降至正常范围(P<0.05)。规范化镇痛组与其余两组比较,呼吸频率在伤后48、72h差异具有统计学意义(P<0.05),说明规范化镇痛组较余两组的呼吸频率改善得更快,更明显;临时镇痛组与无镇痛组比较,呼吸频率在各个时间点差异均无统计学意义(P>0.05)。2)心率的比较入组时,三组间的心率差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。伤后心率加快,随着病情缓解逐渐降至正常范围(P<0.05)。规范化镇痛组与临时镇痛组比较,心率在伤后48、72、120h差异具有统计学意义(P<0.05),规范化镇痛组与无镇痛组比较,心率在伤后24、48、72、120、168h差异具有统计学意义(P<0.05),说明规范化镇痛组较余两组的心率改善得更快,更明显;临时镇痛组与无镇痛组比较,心率在各个时间点差异均无统计学意义(P>0.05)。3)收缩压的比较入组时,三组间的收缩压差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。伤后收缩压整体变化不大(P>0.05);在各个时间点,规范化镇痛组、临时镇痛组、无镇痛组之间的收缩压差异均无统计学意义(P>0.05),说明规范化镇痛对伤者收缩压影响不明显。4)三组间体温的比较入组时,三组间的体温差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。伤后体温会升高,随着病情缓解均逐渐降至正常范围(P<0.05);在各个时间点,规范化镇痛组、临时镇痛组、无镇痛组之间的体温差异均无统计学意义(P>0.05)。结论:1.严重多发伤后规范化镇痛可以快速有效缓解患者疼痛;2.严重多发伤后规范化镇痛可以有效减轻应激反应;3.严重多发伤后规范化镇痛可以在一定程度上调节炎症反应;4.严重多发伤后规范化镇痛非但不会对伤者的呼吸、循环状态导致不利影响,反而可以在一定程度上改善其呼吸、循环状态,有利于病情的恢复;5.规范化镇痛可能是严重多发伤后早期应激、炎症调控的技术路径之一,其理念具有科学性、实用性、创新性、精准性。