背景:血检检塞症(Venous thromboembolism,VTE)是关节置换术后重要的并发症,包括深静脉血栓(Deep Vein Thrombosis,DVT)和肺栓塞(Pulmonary embolism,PE),有效的评估DVT的发生风险,及早检出DVT,从而有针对性的预防或治疗,能够降低肺栓塞的风险,对关节罝换术后患者有重要意义。超声作为一种无创、实时的诊断方法,对DVT诊断的准确性已被公认,但既往超声检查中,由于仪器、检查技术、检查者思维等原因,对下肢DVT的检查多着重股静脉、腘静脉的检查,而忽视、甚至舍弃远端深静脉,尤其是下肢肌肉静脉丛的检查,导致关节罝换术后下肢DVT的发生率文献报道不一。DVT风险的评佔一直是研究的热点,近年来,利用超声评佔DVT风险的研究也逐渐增多,我们根据深静脉血栓形成的三要素"血管内皮受损、血液高凝状态、血液瘀滞",提出了可以反映血液瘀滞程度的超声指标"静脉瘀滞指数"(Stasis Index,SI),从理论上讲,静脉瘀滞指数可以反映静脉血拴形成的风险,其值越大,血栓形成的风险越高。但实际情况是否如此?静脉瘀滞指数多高(即截断值)的情况容易发生静脉血拴?等等问题,需要通过临床应用来验证。目的:1.提高下肢深静脉血拴的超声诊断水平,万其是下肢肌肉静脉丛血栓的检出水平及技巧,研究在常规利伐沙班预防抗凝情况下膝(髋)关节罝换术后下肢DVT的发病情况,包括发病率、发病部位,以指导临床优化诊疗方案。2.通过术前测量股总静脉瘀滞指数等超声指标来评佔关节罝换术后DVT的发病风险,研究各项指标预测DVT的价值及截断值,尤其是下肢静脉瘀滞指数与血拴发生的相关性及影响因素。第一部分超声检测静脉瘀滞指数及相关指标对膝(髋)关节置换术后下肢深静脉血栓评估的初步研究方法:1.研究对象:选取本院骨科2015年3月至6月期间拟行膝(髋)关节罝换术的住院患者106例,排除术前血栓患者6例,共100例患者入选。其中,髋关节罝换术(Total hip replacement,THR)患者45例(单侧手术36例,双侧手术9例),膝关节罝换术(Total knee replaement,TKR)患者55例(单侧手术37例,双侧手术118例),男性35例,女性65例,年龄18～83岁,平均年龄(61±12)岁。患者术后6～8h均常规口服利伐沙班(10mg/d)预防血拴,并抬高患肢,穿弹力袜,THR术后患者手术侧使用间歇式气压泵。2.仪器:Philips CX50便携式超声诊断仪,常规选择高频线阵探头,频率3～12MHz,调节检测的频率、焦点、深度、增益等以优化图像质量。3.检测方法:术前测量入选患者平静呼吸时股总静脉内径(D)及该处的最大流速(Vmax),在腹股沟处横切而分别测量股总静脉内径(Dv)和股总动脉内径(DA);在小腿部测量比目鱼肌静脉最大内径(DSV)计算股总静脉瘀滞指数(SI=d2/Vmax)、股总静脉和股总动脉内径比(DV/DA)。术前、术后1、2、3、7日对所有患者行床旁下肢静脉超声检查,利用二维横切而加压的方法结合彩色多普勒及频谱多普勒检测有无血栓,并观察血栓的闭塞程度。比较两组患者的各项超声指标的差异,并确定各指标评估DVT风险的截断值。结果:1.100例患者中,术后发生下肢深静脉血栓(DVT)的例数为57例,发生率达57%(57/100),血栓集中发生在术后第一天,膝关节罝换(TKR)术后DVT发生率高于髋关节罝换(THR),单侧手术患者中,手术侧发生率高于非手术侧;血栓均发生在小腿部,以比目鱼肌静脉为主,其余依次为胫后静脉、腓静脉、腓肠肌静脉,35制(61.4%)患者血栓直径大于7mm。2.术前股总静脉瘀滞指数、内径、流速、比目鱼肌静脉内径评估DVT发生的曲线下而面积分别为0.704、0.702、0.693、0.612,且P<0.05,对血栓的评估均有效,其中股总静脉瘀滞指数曲线下而积最大,评估效果最好。股总静瘀滞指数评估DVT的截断值为5.15,其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、正确率分别为85.90%,48.36%,51.54%、84.29%、63.00%,股总静脉内径评估DVT的截断值为9.85mm,其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、正确率分别为91.03%、41.80%、50.00%、87.93%、61.00%;股总静脉流速评估DVT的截断值为24.95cm/s,其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、正确率分别为92.31%、30.33%、45.86%、86.05%、54.50%:比目鱼肌静脉内径评估DVT的截断值为5.45mm,其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、正确率分別为 67.95%,63.11%54.08%,75.49%,65.0000%。3.股总静脉瘀滞指数、内径、股总静脉/股总动脉内径对THR患者术后DVT风险评估评估均有统计学意义,ROC曲线下面积分別为0.760,0.805,0.688;股总静脉瘀滞指数评估THR术后DVT的截断值为6.75,其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、正确率分別为64.29%、78.95%、36%、92.31%、76.67%;股总静脉内径评估DVT的截断值为11.05mm,其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、正确率分別为57.14%、78.95%、33.33%、90.91%、75.56%;股总静脉/股总动脉内径评估DVT的截断值为1.275,其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、正确率分別为85.71%,55.26%、26.09%、95.45%、60.00%。股总静脉流速、比目鱼肌静脉内径对THR术后DVT风险评估无统计学意义。4.比目鱼肌静脉内径对TKR术后DVT风险评估有统计学意义,ROC曲线下而积为0.668,其评估的截断值为6.35mm,灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值,正确率分別为56.25%、76.09%、76.6%、55.56%、64.55%;比目鱼肌静脉瘀滞指数、内径、流速、股总静脉/股总动脉内径对TKR术后患者DVT风险评估无统计学意义。结论:预防用利伐沙班后下肢关节罝换术后DVT发病率仍高达57%(57/100),血拴集中在小腿部,以比目鱼肌静脉为主,超声检测时应注意避免遗漏小腿部.尤其是肌间静脉。本研究提出了静脉瘀滞指数的概念,初步验证了其对下肢关节罝换术后DVT风险评估的有效性,尤其是对髋关节罝换术后.为关节罝换术后DVT风险评估提供了一种有效的新方法,但其预测的效能还不是很高,后续研究进一步优化其测量方法,以提高静脉瘀滞指数评估DVT的准确性。第二部分两种静脉瘀滞指数测量方法对膝(髋)关节置换术后下肢深静脉血栓风险评估的对比研究方法:1.研究对象:选取本院2015年11月～2016年3月拟行膝(髋)关节罝换术的患者52例,其中膝关节置换术患者30例,髋关节罝换术患者22例,男性15例,女性37例,年龄22～83岁,平均年龄(57±13.9)岁。2.仪器:Philips CX50便携式超声诊断仪,常规选择高频线阵探头,频率3～12MHz,调节检测的频率、焦点、深度、增益等以优化图像质量。3.检测方法:术前1日对拟行膝关节罝换(TKR)和髋关节罝换(THR)的52例患者行床旁超声检查,测量股总静脉内径(D1)、最大流速(Vmax),平均流速(Vm)、股浅静脉内径(D2)、最大流速(V2),平均流速(V2m)。计算股总静脉瘀滞指数SI、SIm,股浅静脉瘀滞指数SI2、SI2m,术前1日、术后1,2,3,7日分别检测患者有无DVT,比较各测量方法评估DVT的准确性。结果:两组的股总静脉各指标,SI、SIm、D,,血栓组高于无血栓组,Vmax、Vm,血栓组低于无血栓组,差异均有统计学意义(P<0.05),两组股浅静脉各指标,SI2、SI2m、V2、V2m、D2比较无统计学差异:SI、SIm、Vmax、Vm、D,的ROC曲线显示,SI评估DVT的曲线下面积最大,评估效果最好。结论:通过比较不同部位、不同测量方法的静脉瘀滞指数对DVT风险评估的有效性,发现股总静脉的各指标评估DVT均有效,且评估效能较第一阶段均有提高。在该初步研究中发现最大流速及其计算的股总静脉瘀滞指数诊断效能略高于平均流速.但单独利用该类指标评估DVT的价值还不是很高。原因可能为:血液瘀滞是血栓形成的一个重要因素,但是血液高凝状态、血管内皮受损也是DVT形成的重要因素,与年龄、性别、伴随疾病等因素相关,因此后续研究还需加大样本量,结合多种因素,进一步提高S1评估DVT的准确性.