研究背景血管瘤在婴幼儿中是最常见的良性肿瘤,发病率约为3%一8%,男女比例约为1：3-1：5。在临床病程上可以分为三个时期,依次为：增生期、消退期和消退完全期。婴幼儿血管瘤在临床上根据患儿的临床表现可以分为：表浅的血管瘤(毛细血管瘤)、深部血管瘤(海绵状血管瘤)及混合型血管瘤(毛细血管海绵状血管瘤)。尽管有85-90%的婴幼儿血管瘤可以自行消退,但是因为它的位置(位于气道、眶周)、大小以及肿块的生长速度等引起某些不良的临床转归,比如：位于气道的瘤体压迫气管而引起患儿呼吸困难；瘤体体积过大的血管瘤常引起患儿的心功能不全；生长速度过快的血管瘤往往出现皮肤破溃、出血并引起明显的痛感并。婴幼儿血管瘤的传统治疗方法包括了皮质类固醇激素、激光、冷冻疗法、长春新碱、干扰素等等。但是这些治疗方法都存在一定的副作用,从而限制他们在临床上的应用。2008年,法国Bordeaux儿童医院的Leaute—Labreze报道,他们在使用普萘洛尔治疗1例伴重症血管瘤的心肌病患儿和1例伴血管瘤的心输出量增加的患儿时,意外地发现血管瘤瘤体萎缩变小,之后在征得患儿父母同意的前提下,他们给予另外9例颌面部血管瘤患儿口服普萘洛尔治疗,所有患儿用药24h后血管瘤颜色变浅,之后瘤体体积也出现不同程度的缩小[1]。这种婴幼儿血管瘤的新治疗方法的报道引起的许多国内、外学者的关注,而且相继报道了许多关于普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的临床疗效观察及不良反应。目前我们所知道的口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的不良反应主要有：心率下降、腹泻、低血糖等。尽管口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤能引起患儿这些不良反应,但是大部分不良反应在没有干预治疗的情况下都能自行好转、痊愈,而且口服普萘洛尔具有疗效显著、方便、无创的优点,所以在临床上的运用越来越广泛。普萘洛尔是非选择性肾上腺素p-受体阻滞剂,能竞争性拮抗神经递质和儿茶酚胺对p-受体的激动作用。普萘洛尔通常在心内科用于治疗高血压、室上性心动过速、缺血性心脏病、心律失常等疾病,而在儿科用于治疗心脏疾病或者新生儿甲状腺功能亢进。普萘洛尔已经在临床上运用了40多年,长时间的临床使用证实了其安全性、耐受性良好。但是普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的作用机制至今还不甚明了。结合已经明了的普萘洛尔对血管内皮细胞、血管张力、血管生成及细胞凋亡等方面的作用,我们推测口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的可能机制为：(1)、血管收缩作用。表现为血管瘤患儿在口服普萘洛尔早期,即服药后1-3天,便可以观察到瘤体的颜色变浅,触诊质地变软的现象；(2)、影响促血管生成因子的表达；(3)、影响基质金属蛋白酶的表达；(4)、促进血管瘤内皮细胞凋亡。目的1、研究口服普萘洛尔治疗增生期婴幼儿血管瘤不同时期病损组织内血管密度、内皮型一氧化氮合酶(eNOS)、Bcl-2以及血管内皮生长因子(VEGF)的表达差异。2、初步探索普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的可能作用机制,以便普萘洛尔更好的运用于临床治疗婴幼儿血管瘤,减少不良反应的发生。3、了解普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的作用机制也对婴幼儿血管瘤的发病机制有所启发。方法第一部分口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的临床疗效观察1、收集广州军区广州总医院激光整形中心自2006年1月至2011年11月门诊及住院采用口服普萘洛尔治疗的婴幼儿血管瘤和采用局部注射平阳霉素治疗的婴幼儿血管瘤。并将其分为普萘洛尔组和平阳霉素组。普萘洛尔组共收集患儿40例,其中男性18例,女性22例,月龄为1-14个月,平均月龄为3个月。病变部位：头面部21例、四肢9例、胸部4例、会阴部3例、颈背部3例。瘤体面积：最大9cm×6cm、最小1cm×0.5cm。平阳霉素组共收集患儿37例,其中男性18例,女性19例,月龄龄为3-24个月,平均月龄5个月。病变部位：头面部22例、四肢5例、胸部7例、会阴部1例、颈背部2例。瘤体面积：最大5cm×3cm、最小0.8cm×0.3cm.2、统计两组患儿在治疗后半年的治疗效果及治疗期间出现的不良反应,用SPSS13.0软件包进行比较两组之间差别。计数资料用χ2检验或者Fisher确切概率法进行分析。第二部分口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤组织中内皮型一氧化氮合酶、血管内皮生长因子、Bcl-2及微血管密度的变化1、收集广州军区广州总医院全军激光整形中心自2010年12月至2011年12月门诊及住院的口服普萘洛尔治疗的婴幼儿血管瘤患儿。分别在患儿口服前、服药后72小时、服药后3个月及服药后半年的时间点用直径为2mmm的皮肤换钻取得血管瘤瘤体组织标本,当即用甲醛固定后常规石蜡包埋保存。将标本相应分为服药前组、服药后72小时组、服药后3个月及服药后半年组。各组的样本容量分别为5例、6例、4例及9例。2、将各组织块常规切片后行HE染色及石蜡切片免疫组织化学法(链霉菌抗生物素蛋白-过氧化物酶连结法,S-P法)染色。切片时注意纵切组织块以确保能在显微镜下观察到由表皮至皮下血管瘤组织各层组织。HE染色后的组织切片可以观察组织的基本结构。各个标本都检测葡萄糖转运蛋白-1(Glut-1)、Bcl-2、内皮型一氧化氮合酶(eNOS)、CD34及血管内皮生长因子(VEGF)的表达。其中CD34是常用的血管内皮细胞的标志物,通过检测CD34以测量血管瘤瘤体组织中的血管密度。每张切片在高倍镜下(20×10)观察4个视野,计数每个视野内的血管数目,并求得4个视野的平均值来代表该切片的微血管密度。GLUT-1是血管瘤的特异性标志物,组织切片阳性表达GLUT-1说明该组织来源确为婴幼儿血管瘤。3、组织切片染色后显微镜(为Olympus公司生产型号为BX-51的正置荧光显微镜)下观察结果,并且运用电脑数字软件(Image-pro plus.Version6.3.1.542)捕捉标记了VEGF、Bcl-2、eNOS的组织切片图像及测量平均光密度值。4、实验数据以X±S表示,采用SPSS13.0统计软件进行分析,多组之间比较采用one-way ANOVA方差分析,组间两两比较采用LSD检验,以P<0.05为差异有统计学意义。结果1、在口服普萘洛尔组及局部注射平阳霉素组之间的婴幼儿血管瘤治疗效果总体分布无差别(χ2=1.043,P＞0.05)；两组间不良反应发生率差异有统计学意义,即局部注射平阳霉素组不良反应发生率高于口服心得安组(P=0.042)。2、婴幼儿血管瘤瘤体组织中的eNOS的表达强度在服药前组和服药后72h组之间的差异有统计学意义(P=0.000),且呈下降趋势；服药后72h组和服药后3个月组之间比较没有统计学差异(P=0.056)；服药后3个月组和服药后半年组之间的差异无统计学意义(P=0.671)；服药后72h组和服药后半年组之间的差异无统计学意义(P=0.060)。3、服药前的婴幼儿血管瘤瘤体中的VEGF表达强度和服药后72h组之间的差异无统计学意义(P=0.056)；服药前组和服药3个月组之间的差异有统计学意义(P=0.000),即服药前的瘤体组织内的VEGF表达强度高于服药后3个月的瘤体组织；服药前组和服药半年组之间的差异有统计学意义(P=0.000),即服药前的瘤体组织内的VEGF表达强度高于服药后半年的瘤体组织。4、普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤在服药前的瘤体组织内的Bcl-2的表达强度和服药后72h的表达强度之间的差异无统计学意义(P=0.079)；而服药前的瘤体组织内的Bcl-2的表达强度和服药后3个月、半年的表达强度之间的差异均存在统计学意义(P值均为0.000),即相比较服药前瘤体组织内的Bcl-2基因的表达水平,服药后3个月和服药后半年有较低的表达水平。5、普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤在服药前的瘤体组织内的微血管密度和服药后72h之间的差异无统计学意义(P=0383)；而服药前的瘤体组织内的微血管密度和服药后3个月、服药后半年之间的差异均有统计学意义(P值均为0.000),前者比后两者微血管密度高。结论1、作为一种治疗婴幼儿血管瘤的新方法,口服心得安和局部注射平阳霉素的疗效无差异。相比平阳霉素,口服普萘洛尔更少引起不良反应,因此普萘洛尔是一种有效、安全、无创的、简单的治疗婴幼儿血管瘤的方法,值得在临床是推广使用。2、婴幼儿血管瘤患儿在口服普萘洛尔后早期瘤体组织内的eNOS表达下降。我推断患儿服药后早期出现的瘤体颜色淡化、张力下降可能与之有关系。3、通过减少VEGF的合成减少新生血管的生成和通过下调Bcl-2基因的表达来促进血管瘤瘤体内细胞的凋亡速度是普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤中、后期的作用机制,而在治疗早期的作用不明显。