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研究背景近10余年,磁共振(Magnetic resonance, MR)在风湿领域逐渐得到广泛应用,为RA和AS的早期诊断提供了新的方法和思路。2009年,美国风湿病协会(ACR)与欧洲抗风湿病联盟(EULAR)共同制定了RA新分类标准,国际脊柱关节病协会亦制定了中轴型SpA新分类标准,其中分别提出MR在显示RA滑膜炎和中轴型SpA骶髂关节炎方面的作用。本文重点探讨MR在RA滑膜炎和中轴型SpA骶髂关节结构损伤中的应用情况。目的(1)比较RA2010ACR/EULAR分类标准中MR与临床体格检查在RA滑膜炎诊断中的差异,并评价RA2010分类标准和1987诊断标准的诊断效能,为临床RA的早期诊断和鉴别诊断提供指导；(2)评价ASAS中轴型SpA分类标准中MR与X线在显示骶髂关节结构损伤方面的能力,为临床病情评价提供指导。方法(1)回顾性分析2009年5月至2011年6月期间南方医科大学附属南方医院门诊和住院的122例具有临床滑膜炎体征(肿胀或压痛)的早期关节炎(病程小于6个月)患者,对其中接受MR检查的34例患者进行分析,统计其中为非RA滑膜炎的疾病种类,并对MR提示滑膜炎的患者进一步比较MR与临床检查在滑膜炎方面的差异。最后剔除上述非RA滑膜炎患者,在114早期关节炎患者中,分别以患者一年内使用甲氨蝶呤/来氟米特治疗、一年时风湿专科医生判断为RA作为诊断RA的“金标准”,评价RA2010分类标准与1987ACR诊断标准的诊断效能,并探讨MR的运用在2010分类标准中的作用。(2)回顾性分析2009年5月至2011年3月期间南方医科大学附属南方医院门诊和住院的42例中轴型SpA患者,年龄为(29.0+5.3)岁,病程为(4.5±3.7)年,其中包括7例放射学前的中轴型SpA(non-radiographic axial spondyloarthritis, nr-axSpA)(骶髂关节炎放射学评价双侧不能同时达到II级或单侧达不到III级)和35例AS患者,由一位影像科专家盲法评价,参考修订的纽约标准中放射学骶髂关节炎评价方法进行MR评分(0级为正常；I级为可疑改变,但无特殊异常；II级为轻度改变,病变局限；III级为中度改变,出现明显侵蚀、硬化、间隙增宽／狭窄／部分强直；Ⅳ级为重度改变,侵蚀、硬化广泛,关节融合强直,评分对应为0-4分),分析MR与X线检查在中轴型SpA骶髂关节结构损伤(包括骨侵蚀、骨硬化和关节间隙狭窄三方面)评分上的差异,同时分析MR不同序列对骶髂关节骨髓水肿和脂肪沉积的显示情况。阅片者间MR评分再现性由另2位影像科专家MR盲法评分所决定,采用组内相关系数(Intraclass correlation coefficient, ICC)和一致性限度分析(Bland-Altman)对阅片者间再现性进行评价。结果(1)通过MR检查,具有临床滑膜炎体征(肿胀或压痛)的34例早期关节炎患者中有8例(23.5%)患者为非RA滑膜炎,分别为非特异性腱鞘炎(n=4例)、色素沉着绒毛结节性滑膜炎(n=2例)、银屑病关节炎(n=1例)和近端指间关节周围胶原沉积症(n=1例)；其余26例患者中,有35个关节提示MR滑膜炎而体格检查阴性,18个关节体格检查提示滑膜炎而MR阴性,两者探测到的滑膜炎数量分别为123和106,有统计学差异(P=0.027)；按肿胀或压痛关节数计算,基线时26例患者中有5例不符合2010ACR/EULAR分类标准,如果按MR检查到的滑膜炎数量计算,上述5例患者中有2例符合2010ACR/EULAR分类标准。2010标准与1987标准敏感性分别为0.87和0.63(甲氨蝶呤/来氟米特使用标准)、0.91和0.76(风湿专科医生判断标准)：特异性分别为0.67和0.81(甲氨蝶呤/来氟米特使用标准)、0.56和0.92(风湿专科医生判断标准)；两种标准ROC曲线下面积(AUC)分别为0.89和0.86(甲氨蝶呤/来氟米特使用标准)、0.87和0.92(风湿专科医生判断标准)。按风湿专科医生判断标准,1年时39例非RA患者基线期符合2010标准有17例(43.6%),分别为：未分化关节炎(11=7),银屑病关节炎(n=5),干燥综合征(n=2),系统性红斑狼疮(n=1),自限性关节炎(11=2),1年时39例非RA患者基线期符合1987标准有3例,均为银屑病关节炎。按风湿专科医生判断标准,基线期符合1987标准的60例RA患者有4例不符合2010标准,其血清学均正常。(2)修订的纽约标准放射学评分方法的MR评分再现性评价：在骨侵蚀方面,阅片者间评分差值均数分别为0(0.32)(T1W序列)、-0.05(0.30)(T1W序列+fs)和0.02(0.27)(T2W序列+fs),组内相关系数分别为0.99、1.00和0.99,在评分上没有显著差异(P值均小于0.001)；在关节间隙狭窄方面,阅片者间评分差值均数分别为0.03(0.28)(TIW序列)、0(0.33)(T1W序列+Is)和-0.02(0.41)(T2W序列+fs),组内相关系数分别为0.98、0.97和0.97,在评分上没有显著差异(P值均小于0.001)；在骨硬化方面,阅片者间评分差值均数分别为-0.05(0.32)(T1W序列)、0(0.33)(T1W序列+Is)和-0.02(0.35)(T2W序列+fs),组内相关系数分别为0.97、0.99和0.96,在评分上没有显著差异(P值均小于0.001)。骶髂关节结构损伤的MR与X线评分比较：在显示骨侵蚀方面,MR中T1W、T1W+fs和T2W+fs序列评分与X线无统计学差异(Z=-I.072,P=0.284；Z=-0.941,P=0.347；Z=-I.739,P=0.082)；在显示关节间隙方面,MR中T1W和T2W+fs序列评分显著小于X线(Z=-2.695,P=0.007；Z=-4.242,P<0.001),而T1W+fs序列与X线无统计学差异(Z=-1.753；P=0.080)；在显示骨硬化方面,MR中T1W和T2W+fs序列评分显著小于X线(Z=-4.675,P<0.001：Z=-5.122,P<0.001),而T1W+fs序列与X线无统计学差异(Z=-I.397,P=0.162)。骶髂关节炎症病变的显示：MR中T2W序列+fs显示骨髓水肿患者的比例为50.0%(21/42)；T1W序列显示脂肪沉积患者的比例为46.2%(18/39)；同时存在脂肪沉积和骨髓水肿患者的比例为33.3%(13/39)。结论(1)在对早期RA进行分类诊断过程中,MR可补充临床体格检查在滑膜炎诊断方面的不足。结合MR与临床体格检查,运用2010标准可能使更多早期关节炎患者分类为RA。两种“金标准”都显示RA2010标准敏感性高于1987标准,特异性低于1987标准,而鉴别RA的能力相似；2010标准可能将其他关节炎和部分结缔组织病误分类为RA,对分类为RA的患者临床需加强随访；使用2010标准过程中结合1987标准可减少血清学正常RA的漏诊风险。(2)修订的纽约标准中放射学骶髂关节炎评分方法适用于中轴型SpA骶髂关节结构损伤的MR评价；其中MR的T1W序列+fs与X线具有相似的显示骶髂关节结构损伤的能力,提示MR亦能从结构损伤方面对axSpA进行诊断和病情评价。