类风湿关节炎属祖国医学痹证范畴,数千年来对其病机的认识总离不开邪与虚,而无论是邪侵络阻还是正虚血凝,皆可致瘀血内生,阻滞经络和关节而成痹。痹证的血瘀病机不仅可以在诸多医学古籍中得到论证,而且近现代也颇受众多治痹大家的认可和推崇。为了明析血瘀致痹的机理,本课题组开展了一系列针对RA血瘀证候及病机的研究,研究层面涉及文献研究、临床研究、药理研究和机制研究,概述如下：文献研究方面,通过系统回顾古籍和文献资料,发现多种RA病因均可致瘀,提出“血瘀是RA的基本病机之一”的认识,而对近现代治痹医案的整理结果也从治疗层面佐证了该认识,因为活血化瘀药可以说是治痹每方必用。临床研究方面,开展了多项以活血化瘀方药(丹参、化瘀通痹方等)或活血化瘀法治疗RA的临床课题,充分肯定了其疗效和安全性。药理研究方面,证明复方丹参等活血化瘀药不仅可抑制血瘀相关现代分子标志物VEGF和TxA2的表达,而且也可抑制多种促炎因子的表达(如IL-6和TNF-α)。机制研究方面,本团队首次在国际上提出了TxA2／COX-2相关信号通路是RA血瘀证的重要分子基础之一。基于以上的研究结论,本课题组提出了“血瘀贯穿于RA发生发展始终”的学术理念,强调临床施治要在辨证施治的基础上,将“活血通络法”贯穿始终。在2014年10月首届世界中医药学会联合会-中药专业免疫委员会年会大会上,本课题组首次提出了“中药复方DMARDs"的学术理念,并基于此开发治疗RA的中药新药-化瘀通痹方。前期,本团队已通过临床回顾性研究发现在治疗难治性RA上,化瘀通痹方联合MTX的中西医结合方案较MTX联合LEF的纯西医治疗方案具有不良反应小,疗效稳定,患者依从性良好等优点。然而,中西医方案是否真的疗效确切和安全性高仍需更多的研究证据不断补充和支持。为此,本毕业课题设计了回顾性研究、调查问卷和前瞻性研究三个部分,希望能从不同层面佐证活血化瘀药联合MTX的中西医结合方案在治疗RA中更具优势。目的：1.采用回顾性研究,研究中成药联合MTX治疗RA的疗效及安全性,剖析中西医结合方案的优势；2.通过发放调查问卷的方式,分析我院门诊RA患者的体质分型特征,为优化中西医联合方案提供参考依据；3.开展前瞻性的临床随机对照研究,了解以化瘀通痹方联合MTX方案治疗活动期RA的疗效和安全性,探讨以活血化瘀药联合MTX的中西医方案的优势。方法：1.回顾性研究：回顾2013年01月～2015年05月就诊于我院风湿科门诊的类风湿关节炎患者,根据治疗方案分为纯西医组和中西医组,收集治疗前、治疗第4周、治疗第12周的关节肿胀数、疼痛数、炎症指标,分析两种方案治疗类风湿关节炎的疗效和优势。2.体质调查：根据《中医体质学》(2005年人民卫生出版社)制定量表,采取问卷调查方式,对就诊于广东省中医院风湿科门诊的类风湿关节炎患者进行体质辨证分型。3.前瞻性临床研究：根据对照、开放性的临床试验原则,严格按照筛选标准纳入活动期类风湿关节炎患者,将其随机分为治疗组和对照组,治疗组予甲氨蝶呤联合化瘀通痹方治疗,对照组予甲氨蝶呤联合来氟米特治疗,疗程均为12周。于治疗前、治疗第4周、治疗第12周进行随访和临床评估,观察两种治疗方案对活动期类风湿关节炎的临床疗效差异。结果：1.回顾性研究：该部分研究共纳入80例类风湿关节炎患者,其中纯西医组24例,中西医组56例,研究结果表明：纯西医方案和中西医联合方案均能有效改善患者关节症状、体征,降低炎症指标,与治疗前对比,关节肿胀数、疼痛数、ESR值、CRP值明显下降,差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗过程中,纯西医组出现2例患者肝功能异常,中西医组出现1例患者过敏,1例患者出现病情反复伴感染。2.体质调查：体质调查共发放问卷130份,回收111份,对回收的有效问卷进行统计分析,结果表明：血瘀质为RA患者的基本体质之一,主质为血瘀质者30例,阳虚兼夹血瘀质者有36例,其他体质兼夹血瘀质者11例。主质为血瘀质或兼夹有血瘀质患者共77例,占69.4%。3.前瞻性临床研究：甲氨蝶呤联合化瘀通痹方、甲氨蝶呤联合来氟米特均可有效治疗活动期类风湿关节炎,治疗第4周、第12周疗效相当,两组间关节疼痛数、肿胀数、ESR、 CRP、 DAS28、 HAQ VAS评分等差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组未出现明显不良反应,对照组出现1例肝功能异常。结论：1.回顾性研究：中西医联合方案可有效治疗类风湿关节炎,且与纯西医方案相比,可减少副作用；2.体质调查：血瘀质是类风湿关节炎患者的主要体质、基本体质之一。3.前瞻性临床研究：甲氨蝶呤联合化瘀通痹方可有效治疗活动期类风湿关节炎,其疗效与甲氨蝶呤联合来氟米特方案相当,且安全性更好。以上研究表明,中西医联合方案在治疗RA上既能取得与纯西医方案相同的疗效,还可减少不良反应的发生。不同的中成药或中药复方性味有异,如何在辨证论治思想指导下优化中西医联合方案是值得思考和研究的内容。为此,本研究通过体质调查,了解RA患者体质分型特点,发现血瘀质是RA患者主要的体质类型之一,含有或兼夹有血瘀质的比例高达69.4%,提示血瘀是RA患者最常伴随的体质之一,因此以活血化瘀药联合MTX的联合方案可能更具优势。为了验证该想法,本课题开展了随机对照的前瞻性临床研究,结果证实了该假设,即化瘀通痹方联合MTX可有效治疗活动期RA,其疗效与MTX联合LEF方案相当,且安全性更好。总而言之,本研究进一步证实“血瘀是RA发病基本病机之一”的理念,而且以活血化瘀药联合MTX的联合方案可能是治疗RA的较优方案,值得进一步研究和推广。